Иногда БАР преподносит сюрприз в виде одновременной мании и депрессии (смешанный тип): человек целиком пребывает в печали и безнадеге, но в то же время чувствует невероятный прилив энергии; сейчас эту смешанную форму относят к неуточненному расстройству (NOS – not otherwise specified).

Для описания пациентов, у которых классические маниакальные симптомы сочетаются с выраженной тревогой, депрессией или злостью, используется термин «дисфорическая мания». Хотя эти симптомы, как правило, проявляются на более тяжелых стадиях заболевания и потому прямо коррелируют с его тяжестью, у некоторых пациентов они представлены транзиторно, и тогда их можно описать как «дисфоричные», «смешанные», «раздражительно-параноидные» или даже «параноидно-деструктивные».

Циклотимическое расстройство сейчас рассматривается как лайт-версия БАР с хроническими многочисленными эпизодами нестабильного настроения, фиксируемыми более двух лет подряд, но до уровня полноценной депрессии или мании недотягивающими. Нередко пациентам с циклотимией выставляется для начала второй тип расстройства, поскольку сложно с ходу оценить выраженность фаз.

Людям с неустойчивым настроением придется мучиться до решения проблемы около десяти лет – таков средний срок между первым эпизодом заболевания и постановкой диагноза. Как при многих других психических расстройствах, человека с МДП приводят на консультацию обычно родственники, потому что манические эпизоды многим пациентам приятны (а гипоманические так вообще), а в депрессии им вообще ни до чего дела нет, какие уж там врачи.

Хорошие новости в том, что при грамотном подборе препаратов, соблюдении их применения и хорошей психотерапии настроение можно стабилизировать на весьма долгий срок или хотя бы снизить выраженность проявлений, даже учитывая, что заболевание хроническое.

По причине легкой конверсии депрессии в манию или быстроциклическое расстройство в гайдлайнах по лечению острой депрессии при БАР начальное использование антидепрессантов не рекомендуется, а предпочтение отдается применению нормотимиков: первая линия терапии включает Кветиапин, Литий и Вальпроаты.

* * *

Есть еще одно интересное заболевание, протекающее эпизодами, как и БАР, и такое же менее известное, чем самая популярная болячка с приступами (эпилепсия): кластер.

Кластерная головная боль – мужская мигрень.

Последняя по частоте (болеет 1–3 из 1000 человек) среди самых частых (первичных) головных болей, зато самая адская: иногда радует своих страдальцев суицидами, поскольку хардкорность боли даже выше, чем у тяжелой мигрени.

КГБ считается одним из наиболее болезненных среди всех вообще возможных состояний.

Синоним: пучковая головная боль; «cluster headache». Ранее также именовалась мигренозной невралгией Харриса, гистаминной цефалгией, цилиарной невралгией, эритромелалгией головы, эритропрозопалгией Бинга, невралгиеподобной гемикранией, а также синдромами Сладера/Чарлена/Оппенгейма/Хортона.

Сам «кластер» означает серию приступов боли, то есть чередование самой боли длительностью от 15 минут до трех часов (но чаще менее часа) и светлых промежутков, которые кажутся истинным раем.

Из-за достаточно стабильных интервалов между приступами эту головную боль нередко называют «будильниковой» («alarm clock headache») или «гипнической», поскольку она великолепно будит во время сна и примерно в одно и то же время. Хотя гипническими могут быть и любые другие ГБ, кроме, опять же, мигрени, приступы которой чаще наоборот купируются сном.

В основном КГБ эпизодична: ежедневно один и больше приступов на протяжении нескольких недель, чередующихся с неделями счастья без боли или даже месяцами и годами; только 10–15 % это хронь с ежедневными болями из года в год, без какой-либо существенной ремиссии.

Для постановки диагноза (по IHS[14]) нужно два или больше кластера, длящихся от недели до года и со светлыми промежутками от месяца и больше (эпизодическая); хроническая выставляется, когда есть кластер длительностью больше года и с отпусками менее месяца. Хронь и не-хронь вполне себе могут переходить друг в друга.

Примерно в районе глаза: может быть вокруг него, позади него, над ним, сбоку (в виске) или везде сразу, но только справа или слева. Однако очень-очень редко бывает смена стороны в течение одного кластера.

Боль можно описать довольно разнородными, но весьма устрашающими определениями: она мучительная («excruciating pain»), пронзающая, кинжальная, с ощущением жжения, сверлящая, будто бы выдавливающая глаз.

Аккуратно извлекаем один глаз, берем миксер с венчиком, вставляем в глазницу и включаем ровно настолько, чтобы достать до кости. Вставляем глаз на место и понимаем, что таких ощущений мы еще никогда не испытывали. Чтобы не травмировать глаз, можно использовать медленно вращающуюся дрель, которая вводится между глазом и глазницей до щелчка.

В отличие от мигрени, где вроде и описаны сотни различных дополнительных симптомов, но проявляются они с удручающей редкостью, здесь типичные радости действительно типичные и возникают почти всегда: там же, где болит, возникает слезотечение, заложенность ноздри и уха, покраснение конъюнктивы, плюс нередки опущение века, сужение зрачка, покраснение лица, отечность век и потливость лба.

Вся эта жуть может сопровождаться фотофобией (светобоязнь), фонофобией (звукобоязнь) и (изредка) тошнотой.

Еще одно отличие от мигрени в том, что при приступе последней человек способен только лежать и хотеть умереть, иногда пытаясь залезть на стену; КГБ заставляют человека метаться в стороны, ходить вперед-назад, ныть, звать мамку и хвататься за голову в попытках ее оторвать. В общем, сильная боль делает нас беспокойными.

Черт его знает.

Из-за проявлений только с одной стороны самой ценной части тела и присоединения вегетативных симптомов (все те сопли и покраснения) подозревают, что КГБ связана с тройничным нервом. Каким образом, конечно же, толком неясно, но противоэпилептические препараты помогают не хуже, чем при тригеминальной невралгии.

Сейчас выделяется целая группа тригеминальных вегетативных цефалгий[15] («trigeminal autonomic cephalalgias», «TACs»), в которую, помимо темы нашего урока, входят пароксизмальная гемикрания (ПГ), кратковременная односторонняя головная боль с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (КОНКС) и всякая неуточненная мелочь. Общим признаком группы является строгая односторонность болей и какая-нибудь вегетатика (см. выше), а различаются они тяжестью течения и временными рамками: