эзофагит – воспаление пищевода на фоне постоянного заброса кислого содержимого желудка.

Сам рефлюкс развивается из-за нарушения работы нижнего пищеводного сфинктера, отделяющего пищевод от желудка. Прямые причины и предрасполагающие факторы: повышение давления в животе в результате переедания, избыточного веса или ожирения, нарушения работы желудка, возможно, грыжи диафрагмального отверстия диафрагмы, слабость или спазм мышц диафрагмы, атония и растяжение желудка, длительное нервное напряжение или истощение, злостное курение.

Для лечения рефлюкса используют ингибиторы протонной помпы и антациды. Ингибиторы протонной помпы принимают при постоянной изжоге или развитии рефлюкс-эзофагита. Они более эффективны, но эффект развивается постепенно. Симптомы эзофагита обычно проходят через месяц, а курс лечения составляет около 4 месяцев. Антациды используют при легких формах рефлюкса. Это лекарства, которые «гасят» кислоту. Их принимают по требованию, то есть не постоянным курсом, а только при возникновении изжоги.

Невылеченная рефлюксная болезнь приводит к тяжелым осложнениям. В пищеводе появляются эрозии, язвы, могут открыться кровотечения и образуются рубцы, которые приводят к дисфагии. Лечить стриктуры пищевода приходится с помощью хирургических методов.

Рефлюксная болезнь – причина 95 % случаев рака пищевода. Изменения в пищеводе развиваются постепенно, в течение многих лет и даже десятков лет, потому что изжога сильно никого не напрягает. Вначале формируется очаг воспаления, затем развивается пищевод Барретта, появляется дисплазия. При тяжелой дисплазии риск рака пищевода составляет 6 % в год, поэтому такие ситуации требуют эндоскопического лечения, чтобы из этой области слизистой оболочки не развилась злокачественная опухоль.

Иногда рефлюкс связан с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Для ее обнаружения гастроскопия неэффективна. Увидеть грыжу можно только с помощью рентгена или других методов медицинской визуализации. Лечится она хирургическим способом.

Содержимое рефлюкса не всегда кислое. Иногда кислый рефлюкс сочетается с дуоденогастральным рефлюксом: желчные кислоты попадают из двенадцатиперстной кишки в желудок, а затем и в пищевод. Это детергенты, которые оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку.

Чтобы установить диагноз ГЭРБ, врачу достаточно уточнить ваши жалобы. Никаких исследований не требуется. Но если симптомы сильные, а изжога очень частая, проводят гастроскопию, чтобы определить степень повреждения пищевода. Если стандартная терапия не работает в течение 4 недель или появляются симптомы со стороны отоларингологических органов, проводится суточная рН-импедансометрия. Если рефлюкс не реагирует на лекарства или есть нарушение глотания, рассматривают вопрос о хирургическом лечении и проводят манометрию пищевода высокого разрешения.

Рефлюкс из желудка в пищевод вызывает не только изжогу. Достоверно установлено, что он может вызывать бронхиальную астму, ларингит, кашель и стоматит. К вероятным проявлениям ГЭРБ относятся фарингит, синусит, легочный фиброз и рецидивирующий средний отит.

Глава 5

Почему пища не переваривается? Поджелудочная и ферменты

1. Что такое острый панкреатит?

Острый панкреатит – это внезапно возникшее сильное воспаление поджелудочной железы. Оно возникает из-за того, что орган начинает сам себя переваривать. Но этим поджелудочная железа не ограничивается: она также стремится переварить и соседние органы.

Как такое возможно? Дело в том, что поджелудочная железа вырабатывает огромное количество ферментов, которые расщепляют любые ткани животного происхождения. Человек состоит из такого же «мяса», как корова или свинья. Раз поджелудочная железа может переварить свинью, значит, может переварить и человека – в том числе своего хозяина.

Почему она обычно этого не делает? Это связано с тем, что ферменты выделяются из поджелудочной железы в неактивном состоянии. По тонким трубкам, которые называются панкреатическими протоками, они вытекают в двенадцатиперстную кишку, там смешиваются с желчью и активируются. В этот момент ферменты становятся агрессивными: расщепляют все, что «видят».

Таким образом, нужен контакт с желчью, чтобы ферменты активировались. Желчь вырабатывается в печени. Она течет в двенадцатиперстную кишку по другим трубкам, которые называются желчными протоками. Но бывают ситуации, когда желчь забрасывается в панкреатические протоки и попадает в поджелудочную железу. В этом случае ферменты активируются прямо внутри. Они тут же начинают переваривать саму поджелудочную железу. Когда она разваливается, становится еще хуже, ведь из нее «вываливаются» дополнительные ферменты, которые тоже активируются и переваривают все внутренности человека.

Есть и другие механизмы развития острого панкреатита: например, ударная доза жиров может снять с тормозов блокаторы поджелудочных ферментов – специальные вещества, которые дополнительно защищают железу от разрушения. Или может повыситься давление в протоках поджелудочной железы и запустит весь каскад активации ферментов.

2. Насколько опасен острый панкреатит и можно ли от него умереть?

У 80 % людей развивается отечная форма острого панкреатита. При такой форме болезни редко требуется операция. От нее люди сильно мучаются, но обычно не умирают.

Большинство смертельных случаев возникает из-за панкреонекроза – более тяжелой формы заболевания. На нее приходятся оставшиеся 20 %. Панкреонекроз, по сути, представляет собой быстрое отмирание тканей поджелудочной железы или разложение железы, которое происходит заживо. При этом часть больных умирают уже в первые дни после установления диагноза, а второй пик летальности приходится на позднюю фазу заболевания, которая развивается через несколько недель. А поскольку происходит это достаточно сложно, то именно эта сложность процесса создает трудности в борьбе с острым панкреатитом. Для того чтобы иметь общее представление и не путать свое состояние с острым панкреатитом, попробую объяснить.

1. Активируются протеолитические ферменты – те, которые переваривают белки. Они называются трипсин и химотрипсин. Эти вещества разрушают каркас поджелудочной железы.

2. Активируется фосфолипаза А2 – фермент, расщепляющий фосфолипиды. Из них состоят оболочки и стенки всех клеток. После активации этого фермента клетки разрушаются, их содержимое «вываливается» в поджелудочную железу, расположенные рядом органы и жировую клетчатку.

3. Активируется липаза – фермент, расщепляющий триглицериды (жиры). Она вызывает отмирание тканей поджелудочной железы и окружающей жировой клетчатки.

4. Активируется эластаза – она расщепляет стенки сосудов.

5. Запускаются повторная или вторичная агрессия. К этому приводят все четыре перечисленных выше механизма. Образуется большое количество брадикинина, гистамина и серотонина. Эти вещества повышают проницаемость сосудов, провоцируют образование тромбов. В итоге кровоток нарушается, ткани голодают и отмирают.

6. Активируется третий этап агрессии. Тут подключается иммунитет: приходит большое количество клеток крови, которые начинают уничтожать отмершие ткани.

7. Активируется агрессия четвертого порядка: иммунные клетки продуцируют вещества, усиливающие воспаление (цитокины).

8. Подливает масла в огонь кишечник – его проницаемость резко повышается. В итоге токсины и бактерии прямо через его стенку всасываются в кровь и поражают все внутренние органы.

Если человек проходит через все эти фазы, смертельный исход неизбежен. Но во многих случаях процесс останавливается на одном из этапов – самостоятельно или с помощью врачей.

Насколько высок риск умереть, заболев острым панкреатитом? В России каждый год диагностируют около 150 тысяч случаев этого заболевания. Примерно 4 тысячи человек умирают. Летальность составляет около 2,7 %.

В 90 % случаев