резистентность к инсулину. Это роднит неалкогольный стеатогепатоз с метаболическим синдромом. Напомню, что в состав метаболического синдрома, или «смертельного квартета» входит увеличение размера талии (женщины более 88 см, мужчины – 108 см), повышение кровяного давления, повышения сахара крови в результате нечувствительности к инсулину и повышение триглицеридов.

Как в подавляющем числе болезней печени, стеатогепатоз течет совершенно бессимптомно. Обнаруживается по увеличению ферментов печени, ферритина крови, врач иногда может прощупать увеличенную печень! Хроническая усталость, тяжесть в правом подреберье возможны, но в очень ограниченном числе случаев.

Помните Джерома К. Джерома: «У меня, несомненно, были все симптомы болезни печени, главный из которых – «общее нерасположение ко всякого рода труду».

Сколько я перестрадал в этом смысле, не расскажешь словами! С самого раннего детства я был мучеником. В отроческом возрасте эта болезнь не покидала меня ни на один день. Никто не знал тогда, что все дело в печени.

Медицинской науке многое в то время было еще неизвестно, и мой недуг приписывали лености.

– …Эй ты, чертенок, – говорили мне, – встань и займись чем-нибудь, что ли!

Никто, конечно, не знал, что я нездоров.

Мне не давали пилюль, мне давали подзатыльники. И, как это ни покажется странным, эти подзатыльники часто излечивали меня на время. Я знаю, что один подзатыльник лучше действовал на мою печень и сильнее побуждал меня сразу же, не теряя времени, встать и сделать то, что нужно, чем целая коробка пилюль. Так часто бывает – простые старомодные средства сплошь и рядом оказываются более действительными, чем целый аптекарский арсенал.

Смех смехом, но иногда хроническая усталость может быть единственным симптомом, правда, появляется это, как правило, в поздней стадии болезни.

Когда мы говорим «метаболический синдром», мы представляем себе тучного краснолицего человека с сизым носом. Отчасти и правильно: увеличенный размер талии включен с определение этого состояния.

В ситуации с жировой инфильтрацией печени проблема в том, что она может стать неприятным сюрпризом для вполне стройного и молодого человека. Помните, что в половине случаев стеатогепатоза прослеживается наследственная предрасположенность? На этом фоне неправильное питание и низкая физическая нагрузка могут начать разрушительное воздействие на печень еще в той стадии, когда внешне все весьма благопристойно.

Жировая болезнь печени может быть и у полных, и у худых людей.

Пошел молодой и стройный непьющий человек на анализ крови, выявили повышенный ферритин, очень умеренное повышение ферментов печени – и вот он предположительный диагноз: неалкогольный стеатогепатоз. Да, надо исключить вирусные гепатиты, гемохроматоз, но на 99 % диагноз ясен. Следующий шаг – специальное УЗИ печени – эластограмма. Она выявляет наличие и степень фиброза печени, определяющие стадию и прогноз заболевания.

Люди с избыточной массой тела живут меньше, чем те, у кого индекс массы тела нормален. Эта статистика имеет простое объяснение, так как стеатогепатоз, болезни сердца и почек, диабет встречаются у полных многократно чаще. Но вот интересное наблюдение, называющиеся «парадокс ожирения». Если полный уже заболел сердечно-сосудистыми заболеваниями, то его прогноз лучше, чем у худого! Да, это особенно явно у кардиологических больных, так же это правило действует при болезнях легких и почек. Но не печени. Вразумительного объяснения «парадоксу ожирения» нет, но смысл давно сформулирован в поговорке: «Там, где жирный сохнет, тощий дохнет!»

Есть еще понятие «метаболически здоров». Это про полных людей, но с нормальными показателями холестерина, сахара, кровяного давления и проч. Полный, но здоровый. Одно время считали, что такие люди живут столько же, как и люди с нормальным весом. Но вот прошли годы, накопилась статистика, и мы видим, что нет – смертность статистически достоверно выше…

Основа лечения – диета и физические нагрузки. То есть самое простое и самое трудновыполнимое. Причем тут есть нюанс: это должно быть на постоянной основе! Можно 5 лет питаться правильно, не переедать, ограничивать калории, заниматься аэробными физическими упражнениями, нормализовать анализы и в итоге расслабиться – к сожалению, печень опять начнет набирать жир! Особенно у тех, кто генетически к этому предрасположен или имеет сопутствующие заболевания. И опять замаячит угроза перехода в цирроз или в рак.

Препаратами выбора лечения не алкогольного стеатогепатоза являются так называемые агонисты глюканоподобного пептида-1 – Семаглутид (Оземпик), Лираглютид (Вискоза) и схожие. (Мы не обсуждаем сейчас цены и доступность – просто информирую, как это должно быть. Кстати, сейчас появляются аналоги этих препаратов российского производства.)

В мире настоящий бум по поводу этих препаратов. Изначально созданные для коррекции сахарного диабета, они занимают лидирующее место в лечении ожирения, метаболического синдрома, сердечной недостаточности и спеатогепатоза. Вводятся подкожно один раз в неделю.

Врачи-энтузиасты сегодня утверждают: все – нет больше проблемы ожирения, есть только вопросы доступности этих препаратов и их цены! Многие уверены, что после решения этих вопросов эпидемия ожирения и связанных с ним состояний будет побеждена. Я куда более осторожен в прогнозах – так просто никогда не бывает! Давайте вспомним историю с антибиотиками. Сколько было радости и надежд! Всё – инфекции побеждены, больше не будет смертей от пневмоний, прекратятся эпидемии! И? Только нарушили какое-то неведомое нам экологическое равновесие, микробиом объявил нам войну, микроорганизмы адаптировались и перестали реагировать на антибиотики, но в отместку за нарушение баланса микробиома поползли вверх сердечные и онкологические заболевания! Посмотрите – по времени начало резкого роста заболеваемости онкологией и атеросклерозом совпадает с широким внедрением антибиотиков в массы.

Но пока – да здравствует Оземпик, все полны радужных надежд, все международные рекомендации начинаются с широкого его (и сходных препаратов) применения.

Немного о механизме действия Оземпика и схожих с ним препаратов. Потерпите: будет немного сложно.

Гомеостаз глюкозы зависит от сложного взаимодействия нескольких гормонов: инсулина и амилина, вырабатываемых бета-клетками поджелудочной железы; глюкагона, вырабатываемого альфа-клетками поджелудочной железы; и желудочно-кишечных пептидов, включая глюкагон-подобный пептид 1 и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид. Последние два – это «инкретиновые» гормоны, которые связывают поглощение питательных веществ из желудочно-кишечного тракта с секрецией гормонов поджелудочной железы. Они высвобождаются во время еды, после приема пищи и поглощения глюкозы, белка и жира и обеспечивают одну из физиологических связей между едой и высвобождением инсулина.

Глюкагоно-подобный пептид-1, который старается имитировать Оземпик, вырабатывается в клетках тонкой кишки. Он связывается со специфическими для этого пептида рецепторами, которые имеются в различных тканях, включая бета-клетки поджелудочной железы, протоки поджелудочной железы, слизистую оболочку желудка, почки, легкие, сердце, кожу, иммунные клетки и гипоталамус. Глюкагоно-подобный пептид-1 оказывает свой основной эффект, стимулируя высвобождение инсулина из поджелудочной железы. Было также показано, что он замедляет опорожнение желудка, высвобождение глюкагона из печени после еды и уменьшает потребление пищи.

Препараты