Необходимо заметить, что у молодых курящих женщин до того, как начнется процесс старения яичников (до 25–27 лет), наоборот, отмечается слегка повышенная плодовитость. Было обнаружено, что у курящих женщин повышена активность рецепторов прогестерона в эндометрии, что увеличивает его чувствительность к прогестерону. Возможно, именно поэтому у молодых курящих женщин уровень имплантации выше.

Удивительно, но у курящих женщин уровень рака эндометрия и эндометриоза тоже ниже по сравнению с некурящей популяцией женщин. Как можно объяснить такое явление? Оказалось, что у курящих женщин, особенно старшего возраста, в целом понижен уровень эстрогена, что уменьшает рост эндометрия. И эндометриоз, и рак эндометрия в большей степени являются эстрогензависимыми заболеваниями.

Другие исследования показали, что при длительном курении уровни эстрогенов, прогестерона и белка, связывающего половые гормоны, почти не меняются. Одновременно у ряда женщин наблюдается незначительное понижение уровня прогестерона и повышение уровня эстрадиола во вторую фазу цикла. Насколько полученные данные достоверны, сказать трудно. Несомненно, требуется большее количество исследований в этом направлении.

Другая теория объясняет понижение уровня эндометриоза и рака эндометрия у курящих женщин влиянием никотина и других веществ на яичники, что приводит к их старению, понижению запаса яйцеклеток, а поэтому уменьшению выработки эстрогенов. Прогестерон, пропорция которого увеличивается, также подавляет рост эндометрия. У женщин, страдающих эндометриозом, количество прогестероновых рецепторов уменьшено, как и их активность, причем как в матке, так и внематочных эндометриоидных очагах.

Сигаретный дым содержит более 4000 ингредиентов, только один из которых может воздействовать на прогестероновые рецепторы и стимулировать гены, влияющие на рост и дифференциацию эндометрия. Поэтому следует заниматься не поощрением курения, а поиском веществ, которые могут оказать лечебное воздействие на эндометрий.

Но даже у женщин с низким уровнем эстрогена, что наблюдается при ановуляторных циклах и аменорее, уровень рака эндометрия выше. Это связано с тем, что у таких женщин также наблюдается низкий уровень прогестерона, так как нет овуляции и поэтому нет желтого тела. Гиперплазия эндометрия, которая возникает при ановуляторных циклах, является результатом диспропорции гормонов – эстрогенов и прогестерона, несмотря на их низкие уровни. Маловероятно, что незначительное понижение уровня эстрогена предохранит курящих женщин от гиперплазии. У женщин в предклимактерическом периоде, когда наблюдаются скачки эстрогенов, не компенсированные ростом уровня прогестерона из-за редкой овуляции или ее отсутствия, тоже может наблюдаться гиперплазия эндометрия.

Раз мы заговорили о яичниках и гормонах, которые они вырабатывают, важно вспомнить о яичниковом резерве, потому что часто этим термином злоупотребляют.

Обращаясь к врачу за помощью после неудачных попыток зачатия или невынашивания беременности, многие женщины проходят тестирование для определения яичникового запаса, или яичникового резерва.

Что такое яичниковый резерв и почему он так важен? Каждая женщина получает свой запас половых клеток, или яйцеклеток, находящихся в маленьких пузырьках (фолликулах) яичников, еще в период своего развития в утробе матери – в состоянии эмбриона. Этот запас постоянно уменьшается – половые клетки гибнут, и скорость их гибели то ускоряется, то замедляется в течение жизни женщины.

От чего зависит гибель яйцеклеток? Это генетически обусловленный процесс, который не может регулироваться по желанию или зависеть от ощущений женщины. Однако весьма заметное негативное влияние на него оказывают следующие факторы:

• хирургические вмешательства на яичниках и других органах малого таза, в том числе лапароскопии, приводящие к нарушению кровоснабжения яичников;

• прием и тем более злоупотребление медикаментами, стимулирующими созревание половых клеток или же нарушающими микроциркуляцию крови в органах малого таза;

• облучение и химиотерапия;

• любое нарушение кровоснабжения и иннервации яичников и органов малого таза;

• вредные привычки, в первую очередь курение, которое приводит к нарушению микроциркуляции в тканях яичников;

• изменения в ряде генов (мутации), например FMR1. Эти мутации могут возникать спонтанно или передаваться по наследству.

Каждой женщине необходимо помнить следующее:

• потерянный яичниковый резерв не восстанавливается: что утеряно, то утеряно навсегда;

• в современной медицине не существует никакого лекарственного препарата и никакого метода, который бы позволил затормозить истощение яичникового запаса и скорость потери яйцеклеток; наоборот, есть немало медикаментов, а также неправильных схем их применения, которые могут ускорить гибель яйцеклеток (например, частые перерывы в приеме гормональных контрацептивов);

• гормональные контрацептивы, как и гормональная заместительная терапия, не обеспечивают «отдых» яичников, не омолаживают их, не сохраняют и не увеличивают яичниковый резерв;

• вместе с потерей половых клеток, особенно под влиянием негативных внешних факторов, ухудшается качество яйцеклеток и увеличивается количество генных мутаций.

При созревании одной яйцеклетки гибнет около 70 фолликулов. При наличии других факторов, влияющих на темпы созревания яйцеклеток, в течение одного месяца женщина может потерять около 100 фолликулов.

Как можно оценить яичниковый резерв? До сих пор не существует четкого определения понятия «яичниковый резерв», а также адекватных методов его оценки. Имеется несколько тестов и способов, но ни для одного из них не доказано преимущество перед другими.

Например, можно провести определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), который непосредственно влияет на рост фолликулов на их финальной стадии развития. Уровень ФСГ зависит от уровня эстрадиола, вырабатываемого фолликулом, и ингибина В, особого вида белка, образующегося там же. Если фолликулы не растут, значит, уровень этих веществ низкий, поэтому автоматически повышается уровень ФСГ. Это называется негативной обратной связью. Поэтому повышенный уровень ФСГ (>18–20 МЕ/л) часто связывается с уменьшением яичникового запаса.