ПУНКТУАЦИЯ И ЕЕ ВИДЫ

Именно так все организовано в эпителии – под ним сосудистая сеть, и в эпителий на высоту трети от его толщины через одинаковые промежутки входят выросты, содержащие два сосуда. Внешне они напоминают заколку-невидимку для волос, поэтому, если смотреть на эпителий сверху, могут быть видны только «головки» этих заколок, точнее, в норме видны они не будут, так как «заколки» проникают в эпителий на треть длины и незаметны за вышележащими слоями эпителия (как фонтанчики за травой). Вопрос для внимательных – где в норме могут быть видны головки этих сосудистых «заколок»? Конечно, в зоне трансформации, где незрелый эпителий тонкий, имеет меньше слоев и, соответственно, достаточно прозрачный.

Думаю, вы догадались, пунктуация – это точки на поверхности эпителия, они красного цвета и могут становиться заметнее на фоне побелевшего от уксуса ацетобелого эпителия. Пунктуацию, очевидно, не должно быть видно в зрелом многослойном эпителии, но она может быть на поверхности тонкого незрелого метапластического эпителия. Тогда возникает вопрос: почему же тогда пунктуацию относят к признакам дисплазии?

В случае с пунктуаций ситуация похожа на ту, что я описывал в отношении ацетобелого эпителия. Пунктуацию тоже разделяют на нежную и грубую. Нежная пунктуация – это то, что я описывал выше – одинакого размера красные точки на белом фоне, при этом расстояние между точками одинаковое. Нежная пунктуация может быть в норме, в зоне трансформации, сопровождая процесс метаплазии, а также может быть отражением легкой дисплазии шейки матки (CIN I). Вирус папилломы может усиливать рост этой «сосудистой заколки» выше трети толщины, позволяя ей достигнуть более поверхностных слоев эпителия, что делает ее заметнее. Опять получается, что этот кольпоскопический признак не позволяет отличить физиологическую метаплазию эпителия от легкой дисплазии, увы, но в большинстве случаев это так, однако и у нежной пунктуации есть нюансы, характерные только для дисплазии, но их трудно выявлять.

«Грубая пунктуация» уже указывает на наличие CIN II и CIN III. Усиление процесса дисплазии, как известно, приводит к активному делению атипических клеток. Клеток становится так много, что они начинают сдавать «сосудистые заколки», часть из которых полностью спадается под давлением, другие же могут быть сильно расширены на поверхности, если внизу у основания пережимается часть ствола. Таким образом, расстояние между точками на поверхности эпителия становится неодинаковым, чаще существенно больше, а некоторые точки начинают увеличиваться в размере. Это и есть «грубая пунктуация», как видите, чем тяжелее дисплазия, тем более яркие проявления можно заметить на шейке матки, поэтому кольпоскопия намного чувствительнее к серьезным патологическим изменениям, чем к легким. Проблема в том, что чаще всего наличие легких изменений преподносится как признаки более серьезного процесса, что может сильно волновать пациентов.

Третий элемент, «мозаику», я рассмотрю короче, так как, по сути, она похожа на «пунктуацию». Помните, в системе полива лужайки была система из шлангов, расположенных по типу сот? Вот именно эта структура и образует то, что мы называем мозаикой. При нанесении уксуса часть сосудов могут спазмироваться и на поверхности ацетобелого эпителия можно видеть структуру, напоминающую булыжную мостовую, или соты – бороздки в этом случае и будут спавшимися сосудами. Значение мозаики такое же, как и пунктуации, – бывает нежная и грубая; нежная может быть в норме на метапластическом эпителии и быть отражением вирусной инфекции. Отличить можно, но трудно. Грубой называют мозаику, если размер ячеек, или сот, или булыжников (как кому угодно) разный, чаще «булыжники» крупнее, при этом часть сосудов в бороздках может быть не в спавшемся, а наоборот, расширенном состоянии. Связано это, как и в случае с грубой пунктуацией, с активным увеличением количества атипических клеток внутри слоя эпителия и сдавления сосудов.

МОЗАИКА И ЕЕ ВИДЫ

Кроме ацетобелого эпителия, мозаики и пунктуации на шейке активно ищут патологические сосуды, имеющие необычный вид, но в рамках данного повествования я решил это опустить, так как подобная информация не влияет на понимание сути того, зачем же проводится кольпоскопия и как относиться к ее результатам.

После оценки изменений клеток шейки матки в ответ на уксус следует окраска шейки раствором Люголя. Раствор Люголя – это йод в водном растворе йодида калия, короче – разведенный йод. Как и с уксусом, реакция клеток шейки матки на раствор Люголя замечена была случайно – люголь использовали в качестве антисептика для влагалища. Впервые изменение окраски шейки в ответ на люголь описал Шиллер в 1933 году, увидевший в этом феномене возможность для ранней диагностики рака шейки матки. Он предположил, что все участки, которые не окрашиваются йодом, скорее всего, соответствуют предраковым изменениям. Однако почивал на лаврах он недолго, после того как Папаникалау придумал цитологический метод и начал внедрять его в практику, стало ясно, что существенной диагностической ценности у пробы с люголем нет. Дело в том, что в норме и довольно часто на шейке могут быть участки, не окрашиваемые йодом, и в них нет никакой патологии.

Суть окраски раствором Люголя в следующем: в клетках зрелого многослойного эпителия содержится гликоген, который вступает в реакцию с йодом, окрашивая шейку в темно-коричневый цвет. Цилиндрический эпителий гликоген не содержит, поэтому не окрашивается. Метапластический эпителий в переходной зоне не может полноценно окраситься, так как он незрелый и в нем нет достаточного количества гликогена. Самые различные причины, не имеющие отношения к вирусу папилломы человека, могут приводить к тому, что участок шейки матки не окрашивается люголем. Это и воспаление, и процесс заживления после травмы или операции, атрофия, гормональные изменения. К примеру, у женщин после менопаузы даже нормальный эпителий плохо прокрашивается люголем, так как в результате отсутствия гормонов слизистая оболочка становится тонкой, атрофичной, в эпителии из четырех слоев остается только два, в них практически нет гликогена.