У нас остался последний метод диагностики дисплазии шейки матки – анализ на ВПЧ. Существует несколько видов этого анализа, и не всегда понятно, какой из них выбрать. В начале давайте договоримся, что нам не нужен общий анализ на ВПЧ, который просто показывает, есть ли любой вид вируса в организме. Это как, пытаясь найти конкретного человека, спросить есть ли Иванов в России. Поэтому, если в анализе написано просто «ВПЧ – «положительно» – результат можно игнорировать.

Далее, нас интересуют только онкогенные вирусы папилломы человека, так как информация о других типах вирусах неинтересна. Если эти вирусы и есть в организме, все, что они могут сделать, это вызвать образование кондилом, которые и так будут заметны невооруженным взглядом. Значит, ищем только опасные, онкогенные, вирусы. Для этого создано несколько тест-систем, использующих различные способы обнаружения вируса и обладающих различной чувствительностью.

Самый точный метод обнаружения ВПЧ называется Дайджен-тест, созданный одноименной компанией. Он признан «золотым стандартом» в диагностике ВПЧ всеми контролирующими медицинскую деятельность организациями, включая строгую FDA. Он показывает количество всех онкогенных вирусов, не разбивая их по типам (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68-й). Результат отражается цифрой, указывающей на вирусную нагрузку. В целом этого бывает достаточно для того, чтобы оценить наличие рисков для пациентки. Однако бывают ситуации, которые мы обсудим ниже в главе про скрининг, когда необходимо уточнить, какой именно тип онкогенного вируса присутствует. Дайджен-тест на такой вопрос ответить не может.

Для подобного генотипирования применяется разновидность метода ПЦР, который также может быть использован для простого выявления онкогенных типов вируса. В результате мы можем узнать, какой именно тип вируса есть и в каком количестве. Лаборатории могут использовать различные тест-системы от разных производителей, часть из которых могут быть недостаточно качественными, что отражается на результате. Дело в том, что дорогие тест-системы проходят качественные исследования, доказывающие свою эффективность, как, например, Дайджен-тест. Небольшие компании, среди которых есть и отечественные разработчики, могут выходить на рынок, не тратясь на серьезные испытания, что соответственно удешевляет их продукт, а это может привлекать владельцев лаборатории. Думаю, намек мой вполне прозрачен. Старайтесь все же по возможности не экономить на анализах и проводить исследование на ВПЧ с использованием Дайджен-теста, а при ПЦР-типировании вируса выбирать крупные независимые лаборатории, чаще всего покупающие импортные тест-системы.

Теперь, когда я описал все инструменты, необходимые для диагностики проблем с шейкой матки, настало время свести все воедино и понять, как этим пользоваться. Итак, у нас есть: цитологическое исследование, кольпоскопия, биопсия (выскабливание канала шейки матки) и анализ на ВПЧ. Задача у нас простая – не пропустить изменение клеток шейки матки, которое может привести к раку. Для этого существует скрининг рака шейки матки, который на государственном уровне существует во многих развитых странах и которого нет в нашей стране. Когда государственного скрининга нет, скринингом, по сути, должны заниматься сами женщины, активно обращаясь с этой целью к врачу, но об этом как минимум надо знать. Часть врачей, увы, не все, активно берут у женщин цитологический мазок на приеме, но это не превращается в систему, о которой я буду писать ниже. То есть женщина может быть обследована несколько раз, забежав к гинекологу по другим причинам, но системного обследования с 21 до 65 лет это не заменяет.

Часто поражаюсь тому, что в российской гинекологической практике с женщинами нередко делают довольно много совершенно ненужных вещей: прижигают эрозию, лечат уреаплазму, ищут все время какие-то скрытые инфекции и нарушенный гормональный фон и при этом забывают о главных и довольно простых вещах, таких как цитологический мазок с шейки матки. Парадоксально, но в Америке и Европе все наоборот – женщина может иметь много различной гинекологической патологии, решение о лечении которой остается на ее усмотрение, но вот цитологический мазок сдать обязана – письмо-напоминание или телефонный звонок поступит обязательно. Отчасти это правильно, благодаря этой системе удалось существенно снизить заболеваемость этим коварным раком, у которого смертность составляет более 50 %. Это, по сути, рукотворный рак, так как в большинстве случаев он случается тогда, когда женщина годами не проходит цитологическое исследование, то есть сама идет к развитию заболевания, не оставляя возможности остановить этот процесс на ранних, не онкологических стадиях. И тут государство может и обязано помогать. Так как наше государство пока не собирается этого делать – придется вам, дорогие читательницы, брать на себя эту задачу и осуществлять скрининг своими силами.

До 1990 года не существовало никаких общепринятых и системных подходов к скринингу рака шейки матки. Во многом это было связано с недостатком научных и статистических данных. Как я уже описывал выше, прорыв произошел в 2001 году, когда была принята цитологическая классификация Bethesda, позволившая унифицировать терминологию, а также отразить новое представление о вирусном поражении шейки матки. Вскоре, в 2005 и 2006 годах, Американской ассоциацией по кольпоскопии и лечению патологии шейки матки (ASCCP) и Американским колледжем акушерства и гинекологии (ACOG) были сформулированы рекомендации по лечению, которые основывались на результатах многочисленных исследований. С тех пор и по настоящий момент в эти рекомендации вносятся коррективы с учетом поступления все более и более свежих данных. В России Минздравом также сформулированы клинические рекомендации по лечению предраковых заболеваний шейки матки и принципы скрининга рака шейки матки, которые ничем не отличаются от тех, которые приняты во всем мире.

Таким образом, в нашей стране, как и во всем мире, есть четкие рекомендации того, как и когда надо обследовать женщин, чтобы не пропустить развитие рака шейки матки, однако на практике оказывается, что эти клинические рекомендации дошли не до всех врачей. Как принято у нас говорить, «на местах отмечаются отдельные перегибы», но я бы назвал это не перегибами, а самостоятельным «творчеством», основанном на личных представлениях и заблуждениях.