За этими тремя буквами скрывается метод исследования простаты путем прощупывания ее пальцем; в быту именно эта процедура чаще всего ассоциируется с нашей областью медицины. Почему ее в народе прозвали экскурсией по порту, этого я, к сожалению, пока еще не выяснил. А ведь я большой любитель лодочных прогулок, будь то Рейн или Гамбургский порт. Ну, по крайней мере, мое увлечение сочетается с моей профессией. Преимущество метода, в частности, в том, что инструмент всегда при себе. Кардиологу приходится таскать с собой стетоскоп, у невролога в сумке рефлекторный молоточек, а он тяжелый; у уролога таких проблем нет. Указательный палец всегда с ним. Три буквы в заголовке расшифровываются как «пальцевое ректальное исследование», и по сути это прощупывание простаты пальцем через прямую кишку. Задача – прощупать на ней злокачественную опухоль, если таковая там есть. Кроме того, таким методом можно примерно оценить размер органа и попутно обнаружить другие, не имеющие отношения к урологии заболевания прямой кишки, как, например, геморроидальный узел.

На ощупь простата должна быть немного эластичной, примерно как возвышение большого пальца на тыльной стороне ладони (в медицине его называют тенаром). Кстати, возвышение большого пальца – это превосходная эталонная мера для определения степени готовности мясного стейка. Сожмите большой и указательный пальцы; если стейк будет на ощупь как тенар в этом положении, то ваш стейк еще с кровью. Большой и средний пальцы – получился стейк средней прожарки с кровью. Большой палец с безымянным – мягкое место под большим пальцем становится как стейк средней прожарки, а с мизинцем – скоро мясо будет прожарено до состояния подошвы. Итак, здоровая простата должна быть на ощупь туго-эластичной, как средней прожарки стейк.

Во время обследования пациент может либо лежать на боку на кушетке, либо стоять, нагнувшись вперед, при этом лучше всего опираться на стул или на кушетку. Врач, проводящий обследование, должен защитить руку перчаткой. В ветеринарном варианте, то есть погружать руку до плеча, чтобы добраться до простаты быка, необходимости нет. Такой вариант вообще может вызвать недоверие у пациента, если не панику. А шутки про урологов, которые, чтобы лучше прощупать орган, отказываются от перчатки, хороши лишь для того, чтобы переброситься ими с коллегами из других отделений в столовке за обедом. При этом весь прикол в том, чтобы, отпустив такую шутку, тут же стибрить с тарелки соседа палочку картошки фри. Профи еще и палец перед этим окунают в соус. Но вернемся к пациентам.

Проводя это обследование, важно найти правильный подход к пациенту, и здесь есть разные возможности. Кто-то из пациентов, быть может, еще никогда в жизни не слышал о ПРИ, и его приходится уговаривать, прежде чем он склоняется – в буквальном смысле. Есть стреляные зайцы в части ректальных исследований и урологии, которые, не успев еще поздороваться, обнажают ягодицы и принимают на кушетке идеальную позу. И боль все по-разному воспринимают. Я обычно говорю: приятным это не назовешь, но все не так уж плохо. Причем для обоих участников процесса. Прежде чем ввести палец, на него нужно нанести смазку, а пациента коротко предупредить – мол, поехали. По счастью, пациент не видит тех немыслимых вывертов, которые иногда приходится совершать рукой при пальпации, ведь с исполненным достоинства образом врача эти телодвижения имеют мало чего общего. Чтобы прощупать максимально большую часть простаты, нужно обладать акробатическими навыками. Если посмотреть на рисунок мужской подчревной области (см. на стр. 197), особенно на расположение простаты по отношению к прямой кишке, то становится понятным, что, собственно, всю простату прощупать этим путем невозможно. Точно измерить простату, что важно для выбора правильной терапии, тоже едва ли возможно. При процедуре получается прощупывать опухолевые уплотнения, если они попадают в доступную для пальпации область. Абсцессы и воспаления тоже можно обнаружить: ткань простаты в этих местах на ощупь вязкая, как тесто. Еще важно удостовериться, что простату можно немного смещать по отношению к прямой кишке, ибо, если она сцеплена с ней, это может быть признаком воспалительных процессов или опухолей.

Для более результативного обследования простаты бывает необходимость ввести в прямую кишку щуп ультразвукового прибора. Эта процедура еще менее приятна, чем пальпация, и врачи общего профиля ее не проводят – ее делают только в урологическом кабинете или в клинике. Но если пациент хочет получить информацию о других трех буквах – тех, что стоят в следующем заголовке, то, прежде чем проводить ПРИ или ультразвуковое исследование, необходимо сделать забор крови.

Да, снова аббревиатура, но она вам уже знакома: ПСА, или простатический специфический антиген, отвечает за разжижение спермы. Другие железы, например слюнная, тоже его производят, но только лишь в малых дозах. Анализ крови покажет, сколько ПСА наличествует в организме. Показатель до четырех нанограмм[35] считается нормой. Если брать кровь после пальпации или ультразвукового обследования, то анализ покажет повышенное значение ПСА, потому что в результате массажа ПСА попадает в кровеносное русло. И подобным же образом длительный велопробег может стать непреднамеренным массажем простаты и привести к повышенному содержанию ПСА в крови.

Общая рекомендация для мужчин от 45 лет – проходить тест на ПСА в рамках ежегодной диспансеризации. Если в семье были случаи рака простаты, то регулярные проверки нужно проводить с 40 лет. Как же взаимосвязаны ПСА и рак простаты?

Это довольно сложно, и мы подробнее рассмотрим это, когда доберемся до темы рака. В принципе, значение ПСА может быть повышено как при злокачественных, так и при доброкачественных заболеваниях простаты. Я уверен, что тест на ПСА уже не раз спасал жизни, но бывает, что пациенту наносят непреднамеренный ущерб, направляя его на операцию без серьезной на то необходимости. Имеет значение, сколько лет пациенту, у которого повышены значения ПСА, – 50 или 80. Я отнюдь не хочу сказать, что 80-летнего не стоит лечить; нет, дело в том, что лечение может принести ему больше вреда, чем пользы. А вот 50-летнему пациенту промедление может повредить. Лучший подход – комбинированная профилактика с регулярным обследованием простаты, включая пальпацию и измерение ПСА с учетом возраста пациента и других возможных заболеваний.

Индивидуальный план можно согласовать с лечащим урологом. Он будет при этом выступать в роли вашего навигатора и указывать путь, а за рулем вы уж сами сидите. Быстрый ли маршрут, короткий ли, желаете ли в дороге полюбоваться ландшафтами; велосипед, автомобиль или поезд – как и в навигационной системе, возможностей много. И методов терапии тоже много, об этом мы еще поговорим. Давайте сначала выясним, что происходит, если простата увеличена, притом что за этим не стоит злокачественное заболевание.

Вспомним о мандарине с соломинкой. Это вполне нормально, если с возрастом простата увеличивается. Причина в многолетнем воздействии тестостерона, который способствует усиленному делению клеток. Простата в этом случае не раздувается равномерно, как если бы она на самом деле была воздушным шариком; в ней есть различные зоны, где образуются маленькие узелки роста. Эти ростовые зоны находятся прежде всего в центре простаты, то есть в той части, где проходит мочеиспускательный канал. Когда простата увеличена, она может начать на него давить. Обычно простата размером примерно с плод каштана (мандарин мы брали в качестве наглядного примера из-за канальца посередине), а в результате доброкачественного роста она может стать с апельсин или даже грейпфрут. В какой-то момент между этими крайностями она и на самом деле может стать как мандарин. Можно себе представить, какие проблемы влечет за собой такой рост.