Мы часто слышим о пациентах (как в групповой, так и в индивидуальной терапии), которые, будучи превосходными пациентами или членами группы, все же не меняются в своих внешних жизнях. Они могут хорошо контактировать с индивидуальным терапевтом или быть ключевыми членами групп — самораскрывающимися, трудолюбивыми, ускоряющими взаимодействие, — но, тем не менее, не применять все то, чему они научились, в их внешней ситуации. Иначе говоря, они используют терапию в качестве замены, а не репетиции жизни.

Это различие может оказаться полезным при принятии решения о прекращении терапии. Поведенческого изменения в терапевтической ситуации явно недостаточно: пациенты должны переносить это изменение на свое жизненное окружение. На последних этапах терапии я очень активно занимаюсь тем, чтобы удостовериться в переносе познанного. Если я считаю это необходимым, я начинаю активно давить на пациента, чтобы проверить его новое поведение в работе, социальном и семейном окружениях.

Не теряйте связи с изначальными жалобами пациентов. Как иллюстрирует следующая виньетка, причины начала терапии, оглашенные на первом сеансе, могут сослужить вам хорошую службу в течение сложных фаз терапии.

Пятидесятипятилетняя женщина-терапевт нуждалась в моей консультации из-за безвыходного положения в своей работе с Роном — сорокалетним ученым, занимающимся клинической психологией, с которым она встречалась в течение нескольких месяцев. Незадолго до этого Рона отвергла женщина, с которой у него было несколько свиданий, после чего он стал более требовательным на терапевтических сеансах и настоял на том, чтобы терапевт держала его за руку и ободряюще обнимала его. С тем, чтобы поддержать свой случай, он принес мою книгу «Мамочка и смысл жизни», в которой я описывал целительный эффект держания руки скорбящей вдовы. Рон надувал губы, отказывался пожать руку в конце сеанса и составил список недостатков терапевта.

Терапевт чувствовала себя все более неуютно, смущенно, чувствовала, что ею манипулируют, и была раздражена инфантильным поведением Рона. Каждый подход, предпринятый ею, чтобы улучшить это положение, проваливался, и, будучи напуганной глубиной ярости пациента, она собиралась завершить терапию.

В процессе наблюдения мы рассмотрели изначальную причину, по которой Рон приступил к терапии, — проработка своих взаимоотношений с женщинами. Привлекательный мужчина, легко заводящий отношения с женщинами, Рон проводил большинство вечеров со своими приятелями по бару, подцепляя женщин на одну ночь и быстро двигаясь к другим. В тех редких случаях, когда он находил женщину исключительно привлекательной и желал продолжить отношения с ней, его незамедлительно бросали. Он не вполне понимал, почему это происходило. Но, по его мнению, им наскучивала та настойчивость, с которой он каждый раз получал все то, чего хотел. Именно из-за этих проблем он и выбрал женщину-терапевта.

Эта информация пролила свет на терапевтический тупик и дала нам важный инструмент для работы. Препятствия, возникшие между пациентом и терапевтом, не были неудачным осложнением в ходе терапевтического процесса. Это было неизбежное и существенное развитие. Конечно же, Рон потребовал бы слишком многого от терапевта. Конечно же, он унизил бы ее, и, конечно же, она бы пожелала оставить его. Но как повернуть это на пользу терапии?

Вспомните главу 40, «Обратная связь: куйте, когда железо уже остыло». Выбор определенного времени крайне важен: интерпретации дают наивысший результат, когда аффект пациента достаточно уменьшен, чтобы позволить ему признать более справедливый взгляд на его поведение. Когда наступает такое время, используйте рычаг, который дает вам присутствующая проблема. Положитесь на терапевтический союз и предоставьте терапевту и пациенту вместе попытаться уяснить ход событий. Например:

«Рон, мне кажется, то, что происходит между нами в течение нескольких последних недель, очень важно. Позвольте мне сказать вам, почему. Вернитесь к тем причинам, по которым вы впервые пришли увидеться со мной. Это произошло из-за проблем, которые постоянно возникают между вами и женщинами. Если мы примем это во внимание, то поймем, что между нами неизбежно появились бы досадные противоречия. И это должно пройти. Так, даже несмотря на то, что это неприятно для вас — равно как и для меня, — мы все же должны относиться к этому как к необычной возможности познания. То, что произошло здесь, напрямую отражает происходящее в вашей социальной жизни, но с одним принципиальным отличием — и именно поэтому данная терапевтическая ситуация уникальна: я не собираюсь прерывать контакт, но намереваюсь быть доступной для вас с тем, чтобы понять нечто, к чему вы не были причастны в прошлых отношениях, понять чувства, которые вы вызывали в другом человеке своими действиями».

Следуя этому, терапевт может поделиться чувствами, которые она испытывает по поводу поведения Рона, уделяя внимание тому, чтобы подать их как можно осторожнее, поддерживая его.

В самом начале моего обучении психиатрии в Университете Джонса Хопкинса я посетил аналитическую конференцию, на которой один из участников дискуссии на полном серьезе критиковал молодого терапевта, представляющего дело, за то, что после завершения сеанса он помог своей пациентке (пожилой даме) надеть пальто. За этим последовало длительное жаркое обсуждение. Некоторые менее строгие члены конференции согласились с тем, что, хотя ошибка терапевта была очевидна, солидный возраст пациентки и бушующая вьюга на улице нивелировали серьезность нарушения.

Я никогда не забуду ту конференцию и даже сейчас, десятилетия спустя, мы со знакомым терапевтом-резидентом, с которым остались друзьями, все еще шутим о злополучной проказе с пальто и бесчеловечном виде терапии, который она представляла. Годы практики и дополнительного опыта потребовались, чтобы преодолеть вред от столь сурового обучения.

Один из таких коррективных случаев произошел, когда я разрабатывал методы ведения поддерживающих групп для пациентов, больных раком. После того, как моя первая группа встречалась в течение нескольких месяцев, одна из участниц предложила иной способ завершения встречи. Она зажгла свечу, попросила нас соединить руки, а затем ввела группу в направляемую медитацию. Я никогда не держался за руки пациентов до этого, но в той ситуации у меня не было другого выбора. Я присоединился к ним и сразу же, как и все, почувствовал, что это был воодушевляющий способ завершать наши встречи, и на протяжении нескольких лет мы заканчивали каждый сеанс подобным образом. Медитация успокаивала и укрепляла, но именно касания наших рук особенно тронули меня. Искусственные границы — пациент и терапевт, больной и здоровый, умирающий и живущий — испарились, ибо все мы чувствовали себя объединенными общей принадлежностью к человечеству.

Я считаю обязательным для себя дотрагиваться до каждого пациента на каждом сеансе — рукопожатие, касание за плечо, обычно в конце каждого сеанса, когда я сопровождаю пациента до двери. Если пациент хочет подержать мою руку дольше или хочет, чтобы я приобнял его, я отказываю, только если существует какое-либо непреодолимое препятствие — например, опасения, связанные с сексуальными чувствами. Но, каким бы ни был контакт, я обязательно спрошу на следующем сеансе — наверное, что-нибудь незамысловатое, вроде: «Мэри, наш последний сеанс закончился иначе — вы держались за мою руку обеими руками довольно долго (или «вы просили обнять вас»). Мне кажется, что вы испытали какое-то сильное чувство. Что вы можете вспомнить об этом?» Я убежден, что у большинства терапевтов есть свои собственные тайные правила касания. Десятилетия назад, например, пожилая, исключительно опытная женщина-терапевт рассказала мне, что в течение многих лет ее пациенты всегда завершали сеанс, целуя ее в щеку.