локтевого сустава обеспечивает условия для избежания внутренней ротации в плечевом суставе. После нанесения нескольких полос хладагента производят нежное надавливание на болезненную зону, чтобы окончательно освободить больную мышцу от повышенного напряжения, продолжая при этом наносить хладагент, направляя его струю вверх и латерально, диагонально над предплечьем по ходу мышечных волокон от области миофасциальной триггерной точки до района латерального надмыщелка плечевой кости (см. рис. 36.4, а). Затем струю хладагента направляют вниз для обработки тыльной поверхности предплечья вплоть до складки между большим и указательным пальцами кисти (см. рис. 36.4, б).

В процессе охлаждения и растягивания необходимо снять напряжение и с соседних мышечных групп, где, вполне вероятно, могут развиваться сочетанные миофасциальные триггерные точки, способные помешать устранению болезненности после инактивации от миофасциальных ТТ в супинаторе предплечья. Охлаждению и растягиванию подвергают также двуглавую мышцу плеча, плечевую, плечелучевую мышцу, лучевой разгибатель запястья и трехглавую мышцу плеча, а также разгибатель пальцев кисти.

Применяя способ освобождения путем надавливания на миофасциальную триггерную точку, осторожно прижимают миофасциальные триггерные точки, расположенные в уплотненных пучках мышечных волокон супинатора предплечья, к подлежащей лучевой кости. Этот способ наиболее эффективен в комбинации с охлаждением и растягиванием. За процедурой следуют три цикла медленных полных активных движений предплечья — супинации и пронации. По окончании лечения выполняют влажное горячее укутывание тех участков верхней конечности, которые подвергались растягиванию и охлаждению.

После завершения лечебных процедур локтевой сустав должен разгибаться в большей, чем до лечения, степени, что проверяется кисте-плечелопаточным тестом (см. рис. 22.3), который будет выполняться в полном объеме, если не возникнет противодействия со стороны других миофасциальных триггерных точек. При этом пациент не должен ощущать болезненности при надавливании кончиком пальца на латеральный надмыщелок плечевой кости. Если же симптомы сохраняются, это свидетельствует о наличии резидуальных миофасциальных триггерных точек в мышце-супинаторе или в соседних мышцах, особенно в локтевой мышце или в трехглавой мышце плеча.

Центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в супинаторе предплечья, хорошо отвечают на постизометрическую релаксацию, подробно описанную и проиллюстрированную Lewit [31]. Этот метод также ценен для самолечения в домашних условиях.

Более быстрому освобождению от миофасциальных триггерных точек, располагающихся в местах прикрепления мышцы, способствует электрофорез или фонофорез со стероидными препаратами, выполняемый после того, как с применением одного из упомянутых в этом разделе способов, не вызывающих стрессового состояния в местах прикрепления мышцы, были инактивированы центральные триггерные точки.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 36.5)

Рис. 36.5. Обкалывание триггерных точек, расположенных в правой мышце — супинаторе предплечья; плечелучевая мышца сдвинута кнаружи Подробно показано положение шприца во время обкалывания триггерной точки в этой мышце. Символическим шприцем (изображен пунктирными линиями) показан способ обкалывания более латеральной и проксимальной триггерной точки, расположенной ближе к глубокой ветви лучевого нерва почти на уровне его вступления в мышцу — супинатор предплечья.

Для обкалывания центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в средней части мышечных волокон супинатора предплечья (см. рис. 36.1, правая сторона), больной должен находиться в том же положении, что и при обследовании. Иглу размера 22–27 длиной 3,8 см направляют проксимально в миофасциальную триггерную точку, располагающуюся латеральнее места прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча, непосредственно в зону максимально выраженной болезненности в туго напряженном узле, выявляемом при помощи пальпации (см. рис. 36.5). Увидеть и почувствовать локальную судорожную реакцию из мышцы — супинатора предплечья достаточно сложно, если не использовать инъекционную иглу. Когда предплечье находится в положении супинации, глубокая ветвь лучевого нерва проходит через супинатор предплечья с наружной стороны, где располагается триггерно-точечная область (см. рис. 36.2, б и в), и поэтому он не всегда встречается во время обкалывания миофасциальной триггерной точки.

Rachlin [44] показал способ обкалывания области центральной миофасциальной триггерной точки, расположенной в мышце — супинаторе предплечья.

Обкалыванием местноанестезирующими средствами миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышцы (находящихся в сухожильно-мышечном переходе в непосредственной близости к суставной капсуле) можно быстро устранить местную болезненность и обеспечить полноценное функциональное состояние мышцы только после устранения соответствующих центральных триггерных точек.

Целесообразно предварительно прозондировать область болезненности, особенно тщательно выполняя эту процедуру в области повышенной чувствительности, характеризующей месторасположение миофасциальной триггерной точки. Следует подчеркнуть, что после обкалывания пациент не должен ощущать фокальной болезненности.

После обкалывания следует выполнить охлаждение и растягивание, а затем — активные движения предплечьем в положении пронации и супинации, чтобы полностью восстановить полную и нормальную длину мышцы. В заключение область локтевого сустава обогревают. В случае необходимости обкалывание и растягивание могут повторяться в течение нескольких дней.

Эффективность различных местноанестезирующих препаратов при обкалывании миофасциальных триггерных точек сравнивали в исследовании, проведенном на 95 больных с синдромом теннисного локтя. Обкалыванию подвергали зоны болезненности при прикосновении (вызванной не только миофасциальными триггерными точками мышцы — супинатора предплечья). Исследование проводили двойным слепым методом. Оценивали эффективность трех растворов [16]. Полное излечение или значительное улучшение состояния было достигнуто у 92 % больных, которым вводили по 1 мл метилпреднизолона ацетонида, у 20 % пациентов, леченных 1 % раствором ксилокаина, и у 24 % из тех пациентов, которым при обкалывании вводили 0,9 % солевой раствор [16]. Следовательно, в данном исследовании была показана большая эффективность кортикостероидных препаратов. Инъекции производили, скорее всего, в область энтезопатии короткого лучевого разгибателя запястья, в непосредственной близости к латеральному надмыщелку плечевой кости (процесс, часто определяемый как эпикондилит). Поэтому можно сделать вывод, что в большинстве случаев осуществлялось обкалывание миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления мышцы, а не центральной миофасциальной триггерной точки. Если это действительно так, то результаты упомянутого исследования могут служить руководством при выборе наиболее эффективного раствора для обкалывания миофасциальной триггерной точки в местах прикрепления мышцы, когда центральная триггерная точка, ответственная за возникновение симптомов, не выявлена и не подвергалась лечению.

В других исследованиях теннисного локтя обкалывание наиболее болезненной точки кортикостероидными препаратами с раствором лидокаина оказалось эффективным более чем в половине из 202 случаев [6]; при обкалывании одним лишь триамцинолона ацетатом улучшилось состояние 66 % больных [36]. Относительно хороший исход лечения — немедленное улучшение состояния больного после введения стероидных препаратов — достигается только при воздействии на миофасциальные триггерные точки в месте прикрепления мышц. Однако он оказался кратковременным [1] (что также предсказуемо, если учесть, что центральные миофасциальные триггерные точки оставили без внимания).

Для эффективного устранения активных миофасциальных триггерных точек прямым обкалыванием местноанестезирующими препаратами или физиологическим раствором необходимо четко локализовать ТТ, чтобы при контакте кончика иглы с ней возникла локальная судорожная реакция или появилась отраженная боль, распознаваемая самим пациентом. В случае прокалывания иглой центральных миофасциальных триггерных точек мы не смогли выявить какого-либо преимущества или недостатка добавления стероидного средства к