обезболивающему раствору, традиционно используемому для обкалывания миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем во многих случаях добавление стероидных препаратов может оказаться наиболее целесообразной для обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы.

В настоящее время становится ясным, что уплотненные пучки мышечных волокон, появление которых обусловливается миофасциальными триггерными точками в разгибателях предплечья, приводят к хроническому растяжению их сухожильных прикреплений в области латерального надмыщелка плечевой кости, что заканчивается развитием энтезопатии, постепенно вызывающей структурные изменения (см. разд. 11 данной главы). Инактивация миофасциальных триггерных точек, ответственных за это нарушение, — процедура значительно более простая, чем хирургическое вмешательство, но не менее эффективная. Необходимо хорошо спланированное научное исследование роли миофасциальной триггерной точки в происхождении синдрома теннисного локтя.

Пациентов с синдромом теннисного локтя лечили также при помощи акупунктуры [23]. Зона концевой пластинки двигательных точек является также местом, где располагаются центральные миофасциальные триггерные точки. Если акупунктурной иглой удается проколоть миофасциальную триггерную точку, эффект будет достигнут. «Сухое» прокалывание миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышцы менее эффективно, чем «сухое» прокалывание центральных миофасциальных триггерных точек. Важное различие между центральными ТТ и ТТ в местах прикреплениях мышцы можно оценить, обследовав область латерального надмыщелка плечевой кости. Однако должны быть выполнены контролируемые исследования, проводимые слепым методом, с тщательным определением диагностических критериев.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 36.6 и 36.7)

Рис. 36.6. Правильное и неправильное положение теннисной ракетки (при ударе слева).

а — правильное положение. Локтевой сустав слегка согнут, а лучезапястный сустав несколько отклонен в лучевое разгибание, что бы приподнять головку ракетки;

б — неправильное положение. Локоть выпрямлен, кисть опущена, при этом мышца — супинатор предплечья перегружается во время супинации в конце удара и захват рукоятки ракетки ослабевает.

Рис. 36.7. Изотоническое физическое упражнение, направленное на усиление мышцы-супинатора предплечья. Предплечье попеременно супинируют (слева) и пронируют (справа), удерживая в руке определенный вес, который постепенно, по мере повышения силы мышцы, увеличивают.

Теннисисты должны держать руку в положении легкого разгибания в лучезапястном и сгибания в локтевом суставе (см. рис. 36.6, а). Позволяя головке ракетки опускаться вниз (см. рис. 36.6, б), снижают силу захвата рукоятки ракетки. Путем легкого разгибания и при полном отсутствии локтевой девиации кисти в лучезапястном суставе увеличение в силе предотвращает неправильную нагрузку супинатора предплечья при ударе. Легкое разгибание дает сгибателям предплечья некоторое механическое преимущество. Локтевая девиация кисти устанавливает безымянный палец и мизинец в состояние некоторой механической недостаточности. Сгибание локтевого сустава обеспечивает содействие двуглавой мышцы плеча в выполнении супинации предплечья и помогает предотвращать перегрузку мышцы — супинатора предплечья. Удар обеими руками слева защищает мышцы — супинаторы предплечий, поскольку при этом не происходит полного разгибания локтевого сустава во время удара по теннисному мячу. Теннисисты, практикующие удар слева двумя руками, реже страдают от повреждений типа теннисного локтя [46].

Если теннисист не может полностью обхватить рукоятку ракетки пальцами кисти, ракетку следует заменить: пальцы кисти игрока должны прочно и полностью обхватывать рукоятку. Иначе говоря, разгибатели, обеспечивающие разгибание безымянного пальца и мизинца, которые и осуществляют сильный захват, функционируют недостаточно. При слабом захвате рукоятка ракетки может вращаться в руке, когда теннисный мяч попадает не в центр головки ракетки, вызывая внезапное растяжение мышц. Если рукоятка ракетки слишком длинная, необходимо дополнительное усилие, чтобы прочно удерживать ее в руке, что в будущем послужит причиной растяжения разгибателей пальцев кисти.

Боль в локтевом суставе обычно появляется тогда, когда игрок получает новую ракетку, которая может быть тяжелее прежней или у нее нарушен весовой баланс или очень тяжелая головка. Положение кисти на рукоятке ракетки может быть укороченным, чтобы уменьшить длину рычага, против которого работает мышца — супинатор предплечья.

Теннисисты с такой проблемой локтевого сустава не должны выходить на корт в течение нескольких дней, предоставив мышце — супинатору предплечья отдых до тех пор, пока не исчезнет болезненность, на что обычно требуется 1–2 дня.

Удобную 8-образную эластическую повязку можно наложить на конечность так, чтобы окружить больную мышцу предплечья непосредственно выше и ниже локтевого сустава, но оставить открытым локтевой отросток локтевой кости. Такие поддерживающие повязки должны продаваться в магазинах, торгующих спортивными товарами, или в некоторых аптеках; они могут использоваться во время игры в теннис, работы в огороде или саду и т. д. Это позволяет поддерживать постоянное давление над мышцей — супинатором предплечья и другими ранимыми мышцами локтевого сустава и ограничивает полное разгибание последнего. Аналогичная проблема рассматривалась Froimson [19].

Больному с синдромом «портфельного локтя» рекомендуется носить портфель под мышкой, при этом локтевой сустав должен быть согнут. На стол портфель следует укладывать в два этапа; поднять его до уровня столешницы, а затем обеими руками уложить на плоскость стола.

В некоторых случаях стресса во время поворотов кисти в лучезапястном суставе можно избежать, хотя бы временно, если действие выполнять попеременно то одной, то другой рукой. Чтобы не выкручивать мокрое белье руками, его можно положить в раковину и давить на него, чтобы стекала вода. Следует временно отказаться от сгребания опавшей листвы и от прогулки с собакой, постоянно дергающей и натягивающей поводок. Если пациенту предстоит обменяться рукопожатиями с большим числом гостей, рекомендуется время от времени «менять руки», а при рукопожатии кисть поворачивать ладонью вверх, чтобы галантно избегать сильного дружеского захвата.

Больные с миофасциальными триггерными точками в мышце — супинаторе предплечья должны переносить тяжести в положении супинации предплечья (см. рис. 36.3, а), а не в положении пронации (см. рис. 36.3, в); при этом двуглавая мышца плеча замещает супинатор предплечья в качестве ассистента плечевой мышцы в сгибании локтевого сустава при подъеме тяжестей. Двуглавая мышца плеча — более сильная, чем супинатор предплечья, и лучше приспособлена для выполнения физической работы такого рода.

Когда хотят усилить изометрические физические упражнения, руку, удерживающую груз, поочередно устанавливают в положение пронации или супинации (см. рис. 36.7). По мере возрастания силы мышц увеличивают и вес груза. Такое физическое упражнение следует начинать выполнять сразу же после стихания боли или болезненности в локтевом суставе, обусловленной присутствием миофасциальных триггерных точек. Это увеличивает толерантность мышцы — супинатора предплечья к последующей физической активности.

15. ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Д-р Travell наблюдала больного, у которого была картина правостороннего теннисного локтя. За 6 мес до этого больной много катался на лыжах, используя лыжные палки, а в день обращения к врачу он в течение многих часов играл в теннис, когда почувствовал боль в локтевом суставе. Ранее он получал обычное лечение и несколько инъекций в область сумки локтевого отростка локтевой