выполнения тонкой работы, например при застегивании одежды, шитье, черчении или рисовании, для которой требуется прочный захват предмета пальцами кисти, в том числе большим пальцем.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Общий синдром, называемый «синдром большого пальца полольщика», вызывает активация миофасциальных триггерных точек в мышцах большого пальца кисти, происходящая когда больной выдергивает из земли сорняки с мощными корнями, такие как щавель или подорожник. Боль появляется, когда пациент раз за разом сильно захватывает основание травы, выкручивает ее, чтобы ослабить корень, и еще больше напрягает мышцы во время пинцетного захвата, пытаясь выдернуть корень сорняка. Постоянное, не уменьшающееся мышечное напряжение будет обусловливать активацию этих триггерных точек при выполнении тонких движений кистью во время шитья или письма, особенно при пользовании шариковой ручкой, которую удерживают перпендикулярно к плоскости листа бумаги.

Когда миофасциальные болевые триггерные точки возникают вследствие мощного стресса, испытанного мышцами, подвергшимися иммобилизации во время лечения перелома кости, больные могут говорить о том, что «конечно, рука повреждена, ведь в этом месте когда-то был перелом». Они даже не представляют себе, что после того, как кость срослась, рука не должна болеть. Они не подозревают, что продолжающаяся боль является следствием резидуального миофасциального синдрома из-за наличия триггерных точек, расположенных в мышцах пальцев кисти.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 39.3)

Рис. 39.3. Пальпация триггерной точки при «защелкивающемся пальце». Дистальную фалангу сгибают вперед и назад (показано «сдвоенным» рисунком), чтобы идентифицировать сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Надавливанием на головку пястной кости с лучевой (латеральной) стороны в отношении сухожилия вызывают локальную болезненность. Игла на рис. 39.5, в направлена в болезненный очаг.

Поскольку глубокая болезненность в межпальцевом пространстве между I и II пальцами кисти может отражаться из лестничных мышц, плечевой мышцы, супинатора предплечья, длинного лучевого разгибателя запястья или плечелучевой мышцы, больных необходимо обследовать на наличие активных миофасциальных триггерных точек. Если эти мышцы поражены миофасциальными ТТ, их следует инактивировать, и только после этого приступать к инактивации миофасциальных триггерных точек в мышцах большого пальца кисти; если болезненность при прикосновении в области большого пальца кисти является отраженной, она исчезнет После инактивации миофасциальных триггерных точек в мышцах плеча и предплечья. При синдроме «большого пальца полольщика» миофасциальные триггерные точки, расположенные в первой тыльной межкостной мышце, обычно быстро реагируют на лечение, тогда как более сложные мышцы большого пальца еще могут оставаться источником симптомов заболевания.

Сгибание, приведение и отведение большого пальца кисти в значительной степени ослаблены на стороне поражения, когда одна из мышц большого пальца несет в себе миофасциальный ТТ, особенно если учитывать разницу в доминантности между правой и левой кистями. Силу мышцы, приводящей большой палец кисти, можно легко тестировать по способности удерживать листок бумаги, плотно зажатый между большим пальцем и II пястной костью. Отведение и особенно разгибание большого пальца кисти нередко болезненны.

Боль и болезненность при прикосновении, отражаемые в первый пястно-фаланговый сустав из миофасциальных триггерных точек в мышце, приводящей большой палец кисти, часто ошибочно принимают за истинное заболевание сустава, если не установлено миофасциальное происхождение симптомов [32]. С другой стороны, боль и нарушение функции пястно-фалангового сустава и межфаланговых суставов могут быть следствием потери суставной игры; это состояние следует выявлять и при необходимости корригировать до нормального объема подвижности [29].

Узелки Гебердена наблюдались по локтевой (внутренней) стороне большого пальца кисти. Если в этом месте обнаруживают узелок в мышце, приводящей большой палец кисти, почти всегда выявляется сочетанная миофасциальная триггерная точка. Эта мышца приводит большой палец, так же как и ладонные межкостные мышцы приводят остальные пальцы кисти, и ассоциация с узелками Гебердена, вероятно, имеет аналогичную основу (см. гл. 40).

Защелкивающийся большой палец кисти (см. рис. 39.3)

Феномен защелкивающегося большого пальца кисти выявляется по неспособности больного разогнуть его без приложения внешней силы; большой палец защелкивается в положении сгибания. Этот феномен подробно обсуждался в гл. 38, разд. 6 и 12.

Причину этого нарушения связывают с болезненным участком, расположенным латеральнее сухожилия длинного сгибателя большого пальца, возможно, в коротком сгибателе большого пальца. Чтобы выявить миофасциальную триггерную точку, больного просят супинировать предплечье, полностью разогнуть пястно-фаланговый сустав большого пальца, а затем попеременно сгибать и разгибать дистальную фалангу, а врач в это время пытается обнаружить сухожилие (см. рис. 39.3). Чтобы найти сухожилие длинного сгибателя большого пальца, врач помещает свой палец напротив бугристости пястно-фалангового сустава, нажимая на пространство между коротким сгибателем большого пальца кисти и его мышцей, приводящей большой палец, где сухожилие длинного сгибателя большого пальца входит в фасциальный листок большого пальца (см. рис. 39.2, б). Когда больной двигает дистальной фалангой назад и вперед, ствол сухожилия проявляется под кожей проксимальнее того места, где оно входит в сдерживающую подвижность фасциальную арку из волокон, на уровне головки I пястной кости в районе проявления феномена защелкивания. Болезненность при надавливании, обусловленная ТТ, локализуется на нескольких миллиметрах латеральнее (в лучевую сторону) сухожилия, проксимально от костного выступа пястно-фалангового сустава.

Защелкивание межфалангового сустава большого пальца может вызываться сесамовидной костью на уровне этого сустава [9].

Из 30 больных, обратившихся к врачу по поводу защелкивающихся больших пальцев кисти, у 25 наступило спонтанное разрешение, без всякого лечения. Пяти пациентам потребовалось лечение. Средняя продолжительность симптомов от момента их появления до спонтанного выздоровления составила 6,8 мес (2-15 мес) [34].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНОЙ ТРИГГЕРНОЙ ТОЧКИ

Мышца, приводящая большой палец кисти

Больного усаживают в удобное кресло, руку пронируют и расслабляют, врач исследует межпальцевое пространство — складку кожи между большим и указательным пальцами кисти пинцетной пальпацией, через тыльный доступ. Первую межкостную тыльную мышцу, которая располагается поверхностно поперечно ориентированной группы волокон мышцы, приводящей большой палец кисти, смещают в сторону. Болезненный узел, расположенный в уплотненном пучке мышечных волокон, отражал боль, распознаваемую пациентом. Опытному врачу удавалось вызвать локальную судорожную реакцию из активной миофасциальной триггерной точки, расположенной в мышце, приводящей большой палец кисти.

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в этой мышце, обнаруживают при помощи поверхностной пальпации поперек направления мышечных волокон над возвышением большого пальца (см. рис. 39.2, а). Когда миофасциальная триггерная точка залегает в глубине тканей, локальную судорожную реакцию вызвать значительно труднее, чем в том случае, если миофасциальная триггерная точка располагается в поверхностной отводящей мышце или в волокнах поверхностной головки короткого сгибателя большого пальца (см. рис. 39.2, б).

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Признаков и симптомов сдавления или ущемления нервов, которые можно было бы отнести на счет активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в этих мышцах, не отмечено.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Симптомы, вызываемые миофасциальными