Именно поэтому, получив в цитологическом заключении HSIL, не надо впадать в панику и думать, что у вас уже практически рак, а следует начать правильное расследование ситуации. В первую очередь изучаем свое заключение, если это жидкостная цитология, то в диагнозе будет стоять не только HSIL, но и предполагаемая цитологом степень дисплазии, например HSIL—CIN II–III. Если такого заключения нет, стоит повторить анализ, желательно, чтобы это была именно жидкостная цитология и чтобы была возможность из этого же материала заказать исследование на белок р16ink4a.

Значение этого белка для нас очень важно, так как именно он может изменить отношение к самому спорному компоненту заключения HSIL, к CIN II. Дело в том, что если экспрессия этого белка в анализе не наблюдается – значит CIN II можно квалифицировать как CIN I и в целом пока на этом этапе успокоиться, но не оканчивать диагностический процесс. Если белок обнаружен – увы, значит, дисплазия на самом деле средней или крайней степени тяжести и требуются более активные лечебные действия.

Продолжаем расследование, если экспрессия белка р16ink4a не обнаружена: следующий этап кольпоскопия, при которой доктор должен найти признаки средней или тяжелой дисплазии, к которым относятся: плотный ацетобелый эпителий, грубая мозаика, грубая пунктуация, атипические сосуды – отдельные из этих элементов или все должны быть в вашем кольпоскопическом заключении, если диагноз CIN II или CIN III выносится в заключение. Если описывается элемент с приставкой «нежная», то это больше свидетельствует за легкую дисплазию, хотя тут очень много зависит от опыта врача и его субъективного восприятия.

Далее берется биопсия из не менее двух измененных участков, и она может дополняться выскабливанием канала шейки матки, в случае если зона трансформации частично или полностью погружена в канал шейки матки (помните это 2-й и 3-й типы зоны трансформации). Наступает кульминационный момент, на столе у доктора три заключения: цитология с данными о наличии белка р16ink4a, протокол кольпоскопии и данные биопсии, при этом заключения эти могут противоречить друг другу, показывая разные диагнозы. Как быть?

Самым точным из всех перечисленных методов является биопсия, и ее заключению стоит отдать преимущество при постановке диагноза, однако, если видны существенные расхождения с данными других методов исследования, стоит обязательно получить второе мнение, то есть пересмотреть стекла в другой лаборатории. В целом заключение биопсии надо всегда перепроверять, если вам предстоит выполнение хирургического вмешательства, так как практика показывает, что исследования, выполненные в лабораториях обычных клинических больниц, нередко опровергаются при их пересмотре специалистами крупных онкологических клиник. При этом чаще всего серьезные диагнозы снимаются, так как именно в обычных клиниках общего профиля часто перестраховываются, ставя более тяжелые диагнозы, по причинам, которые я описывал выше.

Что же в итоге: если в результате всех исследований у вас подтверждается CIN II и выше (CIN III, CIS) – лечение нужно проводить обязательно и как можно скорее, никаких наблюдений быть не может. Если вам меньше 30 лет, вы не рожали, а в результате всех исследований ваш HSIL удалось перевести в LSIL – допустимо наблюдение с повторением цитологии 1 раз в 6 месяцев, но не длительнее 18 месяцев. Еще раз объясню, как HSIL превращается в LSIL и в какой ситуации это возможно:

• в описательной части цитологии рядом с HSIL будет указано, что картина соответствует CIN II;

• дополнительно берется анализ на белок р16ink4a;

• если экспрессии белка нет – это первый факт за наличие легкой дисплазии;

• проводится кольпоскопия – если нет изменения с определением «грубая» – это второй факт в пользу LSIL;

• берется биопсия – если она показывает, что картина соответствует CIN I – это третий факт за наличие LSIL.

Только собрав все эти факты и если ваш возраст сравнительно молодой – до 30 лет и у вас впереди еще планы на беременность, – допустимо динамическое наблюдение. При этом надо понимать, что чем ближе ваш возраст к 30 годам, тем меньше шансов на то, что легкая дисплазия пройдет самостоятельно, только если вы не начали половую жизнь достаточно поздно, к примеру в 27–28 лет. Во всех остальных случаях при постановке диагноза HSIL стоит отдать предпочтение принципу «see and treat» («смотри и лечи»), то есть соглашаться на хирургическое лечение, сразу же удаляющее все измененные ткани.

В целом это все, что стоит знать про HSIL, чтобы иметь возможность осмысленно двигаться вместе с врачом в диагностическом процессе. Главная мысль, которую я хотел донести до вас: HSIL – это еще не рак, это повод не откладывая провести небольшое расследование, в результате которого или диагноз будет снижен до LSIL (допустимо до 30 лет), или заболевание будет сразу же «вылечено» в процессе диагностики.

Кратко опишу еще два цитологических заключения, которые крайне редко встречаются в практике, но так как я их упомянул выше, стоит указать, что делать в таких случаях.

Это заключение в отличие от ASC-US означает, что есть серьезные подозрения на наличие HSIL. Частота постановки такого диагноза менее 0,2 % [35]. Тактика при этом такая же, как и при HSIL, – кольпоскопия и прицельная биопсия подозрительных участков. Так как это заключение лишь подозревает HSIL, анализ на ВПЧ высокого онкогенного риска нужен, поскольку при отсутствии ВПЧ и других изменений ASC-H может легко превратиться в норму (NILM), разве что бывает это реже, чем при ASC-US.

Эта аббревиатура описывет наличие измененных клеток цилиндрического эпителия (напомню, что все описанные выше изменения касались многослойного плоского эпителия). Цилиндрический эпителий выстилает канал шейки матки и в нем тоже могут случаться поломки, вызванные вирусом папилломы человека, приводящие в ряде случаев к раку. Такой рак будет называться аденокарцинома шейки матки, а рак из многослойного плоского эпителия соответственно карцинома шейки матки, или могут добавлять плоскоклеточная карцинома. То есть на шейке матки могут развиться два вида рака, при этом аденокарцинома (из цилиндрического эпителия) случается во много раз реже. Именно поэтому и изменения цилиндрического эпителия (AGS) встречаются всего в 0,4 % случаев [35], и эти изменения не означают наличие рака, а просто указывают на подозрительные процессы в клетках, которые могут быть вызваны, к примеру, воспалением, приемом контрацептивов или ношением внутриматочной спирали. AGS – чаще всего встречается у женщин старше 40 лет и крайне редко в более молодом возрасте.