При получении такого заключения обычно назначается анализ на ВПЧ высокого онкогенного риска, желательно Digene-тест. В трети случаев появление ASC-US никак не связано с присутствием ВПЧ, это просто реактивные изменения [42]. Если ВПЧ не обнаружен, этот результат признается нормой, то есть NILM, и вы можете проходить следующее исследование через три года, то есть возвращаетесь к тому же ритму скрининга.

Теперь рассмотрим вариант, когда при наличии заключения ASC-US анализ на ВПЧ оказался положительным. В таком случае пациентке назначается кольпоскопия, целью которой является поиск изменений, которые могли бы соответствовать дисплазии шейки матки, и при их обнаружении – проведение биопсии. Смысл этого действия заключается в том, что в данной ситуации (ВПЧ+/ ASC-US) – мы предполагаем, что в цитологии было недостаточно измененных клеток, чтобы поставить диагноз, а кольпоскопия поможет найти изменения и взять прицельную биопсию. Дальнейшие действия зависят от того, какой диагноз поставили во время кольпоскопии и биопсии. Может оказаться так, и это бывает довольно часто, что кольпоскопия не выявляет никаких изменений, и брать биопсию будет неоткуда. Тогда принимается решение о продолжении наблюдения, повторный цитологический мазок сдается через один год, а не через три года, как было бы в том случае, если бы ВПЧ найден не был. Таким образом, получается такая схема:

• Есть ASC-US, нет ВПЧ – цитология 1 раз в три года;

• Есть ASC-US, есть ВПЧ – дообследование (кольпоскопия, биопсия): – есть изменения – действовать согласно изменениям; – нет изменений – цитология через один год (при двух подряд нормальных анализах переход на режим 1 раз в три года).

Именно такая тактика принята во всем мире и в нашей стране согласно рекомендациям Минздрава. Как вы увидите дальше, накопленные за многие годы статистические данные позволяют формировать четкие алгоритмы действий, отходить от которых можно только с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента. Поэтому, если ваш врач не имеет такого четкого представления о том, что надо делать в той или иной ситуации, – берите все в свои руки и следуйте этим правилам.

Сокращение LSIL обозначает наличие цитологических признаков дисплазии легкой степени и соответствует гистологическому заключению CIN I. Эти изменения в подавляющем большинстве случаев обратимы, то есть проходят самостоятельно и отражают острое течение ВПЧ. Выше мы довольно подробно разбирали этот момент, и если вы уже запутались в этой теме, стоит вернуться и перечитать. При получении такого заключения в цитологии важно в первую очередь вспомнить, сколько вам лет. Это заключение можно сравнить с ветрянкой, кстати, тоже вирусным заболеванием, в детстве оно протекает относительно легко и отчасти забавно из-за пресловутой зеленки, а вот во взрослом возрасте уже может дать серьезные осложнения.

LSIL, будучи острым проявлением вирусной инфекции, развивающимся вскоре после заражения, должно существовать несколько лет (1–3 года) и после исчезнуть. Значит, если вам 21 год, а половую жизнь вы начали в 18 лет и в этом же возрасте произошло заражение, – анализы должны показывать норму. Как бы предполагается, что именно с первым партнером происходит заражение, далее три года уходит на взаимоотношения вируса и иммунитета, последний побеждает, и у вас чистые анализы. Напоминаю, что если половая жизнь начата раньше, то для первого скрининга надо отсчитывать три года от этого возраста.

Частота встречаемости LSIL не такая высокая и составляет от 1,6 до 2,1 % от всех результатов цитологических исследований [43]. В эту группы войдут те женщины, которые, видимо, заразились ВПЧ не с первым партнером, а позже, и у них еще продолжается острая инфекция, а также те, у кого выявленный LSIL является лишь стадией процесса, ведущего к более тяжелым изменениям. При наличии в цитологическом заключении LSIL ВПЧ высокого онкогенного риска встречается в 76,6 % случаев [44].

Таким образом, при получении результата LSIL наша задача разделить женщин на две группы: тех, у кого протекает острая инфекция, и тех, у кого начинается более серьезный процесс. В первую очередь обращаем внимание на возраст: чем старше женщина, чем ближе ее возраст к 30 годам (при учете, что она начала половую жизнь до 20 лет), тем больше вероятность того, что LSIL – это путь к серьезным изменениям. Надеюсь, вы понимаете почему, – длительное присутствие LSIL указывает, что вирус персистирует в организме, а возможно это при условии его внедрения в ДНК клетки (коррупция проникла в верхние эшелоны власти). Значит, если LSIL выявляется на первых скринингах в 21–23–25 лет, больше шансов на острую инфекцию, после 25 лет перевес в сторону прогрессирующего процесса. Однако не надо сразу же переживать, если ваш LSIL появился условно в 27 лет, вы вполне могли заразиться вирусом не с первым партнером, а позже, это всегда надо брать во внимание.

Как же тогда выяснить, какой тип LSIL у вас? Для этого назначается три дополнительных исследования: кольпоскопия, анализ на ВПЧ высокого онкогенного риска и анализ на белок р16ink4a. Начнем с анализа на ВПЧ, который желательно проводить методом Digene-тест – он позволит узнать, есть ли у вас ВПЧ высокого онкогенного риска, – если анализ окажется отрицательным, значит, LSIL вызван вирусами низкого онкогенного риска, и это хорошая новость, так как вероятность прогрессирования в этом случае близка к нулю. Анализ на белок р16ink4a, как правило, берут из того же материала, из которого выполнялась жидкостная цитология. Напомню, его количество увеличивается в том случае, если онкогенный вирус внедрился в ДНК клетки и начинает вносить в ее работу серьезные изменения. Появление этого белка в анализе указывает на то, что такой LSIL будет прогрессировать и это только начальная стадия плохого процесса.

Кольпоскопия позволит оценить и локализовать изменения на шейке матки и взять из измененных участков биопсию. Получается, что с помощью трех инструментов мы можем сделать достоверный вывод, чем является LSIL, поставленный в результате цитологического исследования, и что делать дальше.

Совершенно очевидно, что лечение LSIL требуется в тех случаях, когда мы диагностируем признаки ожидаемого прогрессирования заболевания, то есть наличие в анализе белка р16ink4a. Вторая ситуация, когда наблюдение недопустимо, – это выявление при кольпоскопии и соответственно в биопсии более серьезного процесса, чем LSIL, к примеру, картину CIN II или CIN III. В данном случае предполагается, что цитология оказалась недостаточно информативной, такое бывает, и показала менее выраженные изменения. И третья ситуация – если LSIL определяется в анализах более 18–24 месяцев. Поясню: если у вас в цитологии приходит LSIL и больше нет никаких указаний на прогрессирование процесса (нет белка р16ink4a, в кольпоскопии тоже легкая дисплазия), можно наблюдать и ничего не делать, повторяя цитологию 1 раз в шесть месяцев. Так вот, если в течение трех последовательных исследований каждые шесть месяцев у вас постоянно приходит LSIL – это показание к лечению. Суть в том, что такая ситуация указывает на то, что организм никак не может сам справиться с вирусом и есть риск, что произойдет прогрессирование процесса.