Некоторые исследователи показали, что применение инструкций и обучение использованию мысленных образов может улучшить работу памяти у пациентов с диффузными поражениями головного мозга, вызванными инфарктами, травмами головы или болезнью Паркинсона (см. J.T.E. Richardson, 1995a). Как уже упоминалось в главе 4, пациенты с травмами головы демонстрируют частичное снижение результатов при воспроизведении высокообразного материала: исчезает значимое превосходство воспроизведения высокообразных слов над низкообразными (J.T.E. Richardson, 1979b). Но в последующем исследовании обнаружилось, что если испытуемые с травмами головы и контрольная группа ортопедических больных получают инструкции на использование образов, то обе группы воспроизводят высокообразные слова лучше, чем низкообразные, и между испытуемыми из разных групп нет никаких различий по уровню воспроизведения (J.T.E. Richardson and Barry, 1985).

Эти результаты представлены в таблице 5.1. Инструкции на использование образов повышали результаты испытуемых с травмами головы до уровня результатов испытуемых из контрольной группы и восстанавливали эффект образности при сохранении информации. Был сделан следующий вывод: ухудшение памяти при закрытой травме головы связано с тем, что пациенты не в состоянии усвоить стратегию формирования интерактивных образов. Однако в главе 4, в соответствии с идеями Маршака с соавт. (Marschark et al., 1987), было выдвинуто предположение о том, что речь идет о более общей проблеме установления отношений между запоминаемыми элементами. Согласно этому предположению, пациенты с травмами головы не включаются в работу по установлению отношений в процессе предъявления им списков слов, если только они не получили специальную инструкцию, побуждающую их выполнять эти действия (например, формировать интерактивные образы).

Таблица 5.1

Средний процент правильных ответов при свободном воспроизведении конкретного и абстрактного материала пациентами с травмами головы и контрольной группой ортопедических больных при начальном и заключительном тестировании со стандартными инструкциями и инструкциями на использование образов. (по J.T.E. Richardson and Barry, 1985)

Многие из ранних экспериментов, целью которых являлось определение терапевтической ценности обучения использованию образов, были проведены с пациентами, имеющими локальные поражения мозга, и основывались на предположении, что правое полушарие каким-то образом специализировано на формировании мысленных образов (см. главу 1). Это означает, что пациент с поражением одного левого полушария мозга должен иметь возможность компенсировать трудности вербального научения и памяти за счет сохранившейся способности формирования мысленных образов неповрежденным правым полушарием. Подтверждая эту гипотезу, Паттен (Patten, 1972) показал, что четыре пациента с нарушением вербальной памяти, обусловленным локальным поражением левого полушария головного мозга, могли использовать образные мнемоники для улучшения результатов воспроизведения. Сходные данные получила М.К. Джонс (Jones, 1974) при исследовании 18 пациентов, страдающих эпилепсией и перенесших левую височную лобэктомию, а также Гаспаррини и Сатц (Gasparrini and Satz, 1979), изучавшие пациентов с нарушениями вербальной памяти, вызванными кровоизлиянием в левое полушарие. Одним словом, можно считать доказанным, что инструкции и обучение использованию образов действительно приносят пользу пациентам с поражениями левого полушария.

Однако из гипотезы образной специализации правого полушария также следует, что пациенты с локальными поражениями правого полушария головного мозга должны демонстрировать избирательное нарушение в использовании мысленных образов. В исследовании М.К. Джонс (Jones, 1974) принимали участие другие 18 пациентов, которые перенесли хирургическое удаление правой височной доли. Предполагалось, что использование образной мнемоники принесет им меньше пользы, чем здоровым испытуемым. На самом деле у этих пациентов вообще не было никаких признаков нарушений. В частности, инструкции на использование образов позволили им достичь таких же результатов, как и пациентам контрольной группы.

Проведенные далее исследования пациентов с унилатеральными поражениями подтвердили, что в случае повреждения правого полушария пациенты демонстрируют обычное улучшение результатов при предъявлении инструкций на использование образов (Shore, 1979; Vogel, Markowitsch, Hempel and Hackenberg, 1987). Например, Голденберг (Goldenberg, 1989) изучал продуктивность воспроизведения с помощью высокообразных ассоциативных пар, предъявляя пациентам с унилатеральными поражениями мозга стандартные инструкции и инструкции на использование образов. Как

упоминалось в главе 4, пациенты с поражениями левого полушария показали серьезные нарушения, в отличие от пациентов с поражениями только правого полушария. При предъявлении инструкций на использование образов обе группы продемонстрировали относительное улучшение результатов, такое же, как у контрольной группы. Когда результаты отдельных испытуемых соотнесли с анатомической локализацией поражения по данным компьютерной томографии, оказалось, что пациенты с поражениями левой затылочно-височной области не показали типичного улучшения результатов от предъявления образных инструкций при воспроизведении высокообразных пар.

Однако локализация поражения мозга у неврологических больных обычно зависит от природы и причины поражения. Относительно длительные, стабильные и обширные нарушения памяти могут быть следствием поражения либо височных областей, либо промежуточного мозга, являющегося частью переднего мозга, расположенной под мозолистым телом и состоящей из таламуса и гипоталамуса. В первом случае нарушение памяти чаще всего связано с двусторонней височной лобэктомией, энцефалитом, вызванным вирусом герпеса или недостатком кислорода в тканях мозга (гипоксия). Во втором случае нарушение памяти связано в основном с синдромом Корсакова, инфарктом таламуса (т. е. инсультом) или опухолью третьего желудочка. По результатам исследования ряда случаев были также высказаны предположения, что сходные, хотя и менее тяжелые, нарушения могут быть следствием поражения части лобных долей, обычно связанного с аневризмой передней соединительной артерии (см. Parkin and Leng, 1993).

Гейд (Gade, 1994) сравнил эффективность предъявления образных инструкций в четырех группах пациентов, имеющих схожие по тяжести нарушения памяти: 15 пациентов перенесли хирургическую операцию по поводу аневризмы передней соединительной артерии; семь пациентов имели поражения промежуточного мозга, связанные с синдромом Корсакова или опухолью третьего желудочка; шесть пациентов имели билатеральные поражения височной области, связанные с гипоксией или энцефалитом; еще семь пациентов имели мозговые поражения другого происхождения. Гейд не обнаружил значимых различий по результатам тестирования этих четырех групп и сделал вывод, что этиология и, следовательно, локализация нарушения памяти не являются существенным фактором эффективности мысленных образов.

Затем Гейд заново разделил своих пациентов, страдающих амнезией, на три группы по степени тяжести нарушений, определявшейся результатами теста на заучивание сепаратных ассоциативных пар. На этот раз он обнаружил явные различия в эффективности предъявления инструкций на использование образов. Степень улучшения результатов была обратно пропорциональна тяжести нарушения памяти, так что пациенты с самой тяжелой амнезией демонстрировали лишь небольшое улучшение или полное его отсутствие при предъявлении инструкции по формированию мысленных образов. Другими словами, главной клинической детерминантой эффективности усвоения мнемонических приемов у пациентов с повреждениями мозга является степень тяжести нарушения памяти. Как это ни парадоксально, но образная мнемоника работает тем лучше, чем меньше пациент нуждается в восстановлении памяти (J.T.E. Richardson, 1995a).