центральное сухожилие окружено мышечными волокнами, которые прикрепляются к внутреннему нижнему выходу грудной клетки, по ее периферии. Функция: диафрагма обеспечивает вдох. Функция межреберных мышц состоит из постуральной и дыхательной функций. Межкостные межреберные мышцы хорошо механически приспособлены и проявляют ЭМГ-активность во время ротации грудного отдела позвоночника. При спокойном дыхании активность межреберных мышц минимальна во время выдоха. Ввод воздушной струи в легкие осуществляется в первую очередь благодаря эластичности легких и грудной клетки. Во время спокойного вдоха становятся активными диафрагма, лестничные мышцы, некоторые из верхних и латеральных наружных межреберных мышц и окологрудинные внутренние межреберные мышцы. При форсированном вдохе в работу вовлекаются на длительный период времени каудально расположенные наружные межреберные мышцы. Во время выдоха, когда межреберные мышцы активны, их активность нарастает от верхних межреберных мышц до нижних. Симптомы наличия в межреберных мышцах миофасциальных триггерных точек выражаются ограничением ротационной подвижности грудного отдела позвоночника при скручивании (если смотреть на больного со стороны спины) и болью в груди, которая усиливается при глубоком дыхании, особенно во время приступа кашля или чиханья. Укороченный цикл дыхания может оказаться симптомом присутствия миофасциальных триггерных точек в диафрагме. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, заложенных в межреберных мышцах, происходят после массивной травмы груди, продолжительных хирургических операций или продолжительных приступов кашля, что может в свою очередь активировать миофасциальные триггерные точки. Хронический кашель и парадоксальное дыхание способствуют длительному существованию миофасциальных триггерных точек в диафрагме и межреберных мышцах. Обследование больного начинают с тестирования ограничения объема ротации в грудном отделе позвоночника и степени выраженности болезненности при глубоком дыхании, обусловленных миофасциальными триггерными точками, расположенными в межреберных мышцах. Выполняют также тестирование на болезненный полный выдох, причиной чего могут служить миофасциальные триггерные точки в диафрагме. Грудной отдел позвоночника наклонен в сторону от месторасположения межреберных миофасциальных триггерных точек, движения в нем болезненны. Исследование миофасциальных триггерных точек, расположенных в межреберных мышцах, начинают с обследования болезненного сегмента на сужение межреберного пространства, продолжая пальпацию по всей длине ребра для выявления болезненности при прикосновении. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в диафрагме, непосредственно пальпировать невозможно, поэтому отличить болезненность (энтезопатия) триггерных точек в местах прикрепления диафрагмы от болезненности поперечной мышцы живота очень трудно. При дифференциальной диагностике: нарушения функции нижних реберных суставов, межреберного мышечного спазма и реберного хондрита — следует обязательно помнить о возможном наличии миофасциальных триггерных точек как причине возникновения симптомов заболевания. С другой стороны, необходимо исключить инфаркт миокарда, опухоль, выпот в плевральную полость и эмпиему (пиоторакс). Опоясывающий герпес может вносить определенный вклад в появление межреберных миофасциальных триггерных точек, служащих причиной возникновения боли и являющихся вполне излечимыми. При постановке предварительного диагноза спазма диафрагмы, недиагностированной атипичной боли в груди и отрицательных данных исследований на язвенную болезнь желудка или желчного пузыря обязательно нужно провести исследование на наличие миофасциальных триггерных точек, расположенных в диафрагме. Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в межреберных мышцах, достигается непосредственными мануальными способами, которые включают пальцевой контакт с миофасциальными триггерными точками, при помощи растягивания напряженных мышц или косвенными методами, основанными на положении покоя. Для освобождения от диафрагмальных миофасциальных триггерных точек требуется обязательное растягивание диафрагмы, осуществляемое в конце выдоха и усиливаемое произвольным сокращением мышц живота и/или надавливанием на живот. Обкалывание миофасциальных триггерных точек межреберных мышц может быть эффективным, однако требует особой осторожности (во избежание пневмоторакса) и мастерства врача. Обкалывание триггерных точек диафрагмы выполнять не следует, поскольку это может угрожать здоровью и жизни больного из-за сложности их поиска и отсутствия соответствующего оснащения. Корригирующие действия начинают с коррекции парадоксального дыхания (если оно выявлено), нередко наблюдаемого у больных этой категории. Установлено, что продолжительного освобождения от триггерных точек, находящихся в первичных дыхательных мышцах, и от триггерных точек в дополнительных дыхательных мышцах нельзя добиться, пока не будет выработано нормальное координированное дыхание. При этом следует обратить внимание на осанку больного и своевременно скорригировать сутулость, позу «округлых плеч» и переднее положение головы.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 45.1)

Рис. 45.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) из миофасциальных триггерных точек (X), расположенных в межреберных мышцах (розовый цвет). Центр X располагается в триггерной точке, которая может возникать в любой межреберной мышце. Чем выше располагается триггерная точка, тем ближе к грудине распространяется отраженная боль. Болевой паттерн следует по кривизне ребер. Если триггерные точки очень активные, отраженная боль может захватывать несколько сегментов.

Межреберные мышцы

Миофасциальные триггерные точки межреберных мышц отражают боль местно в область нахождения той или иной триггерной точки, боль также может распространяться вокруг ТТ по передней поверхности стенки грудной клетки, в сторону от позвоночника скорее кпереди, чем кзади (см. рис. 45.1). Чем более кзади расположена миофасциальная триггерная точка, тем более выражена у нее тенденция отражать боль по передней поверхности тела. Если боль очень сильная, она может захватывать межреберные пространства выше и ниже области расположения миофасциальной триггерной точки.

Bonica и Sola [8] описали аналогичную боль в межреберном пространстве, отражаемую миофасциальной триггерной точкой.

Диафрагма

Во время выполнения тяжелого физического упражнения миофасциальные триггерные точки, заложенные в диафрагме, могут вызывать боль, часто описываемую пациентами, как «укол в боку», которую они ощущают в глубине передненаружного аспекта нижнего края реберной дуги. Эта боль усугубляется продолжительной физической нагрузкой или физическими упражнениями и исчезает во время отдыха.

Боль, появляющаяся из-за стимуляции центральной части купола диафрагмы, может отражаться в верхний край плечевой области на стороне поражения. Стимуляция периферийной части диафрагмы вызывает отраженную тупую глубокую боль, распространяющуюся в соседнее ребро. Разница в распределении отраженной боли зависит от иннервации стимулированных мест [25].

Из 17 больных, предъявлявших жалобы на боль в области груди и нарушение нормального дыхания, обусловленные спазмом диафрагмы [51], 9 пациентов жаловались на загрудинную боль, а 8 — указывали на болезненный участок в правой подреберной области; это позволило предположить, что локализация боли также определяет иннервацию и позволяет выявить, из какой части диафрагмы исходит боль. Этот принцип также может быть применим к боли, отражаемой из миофасциальных триггерных точек, расположенных в диафрагме.

Fields [25] придавал большое значение экспериментам Capps [12] по непосредственной стимуляции перитонеальной (каудальной) поверхности диафрагмы либо с помощью нежного шарика, либо грубым концом проволоки. У трех испытуемых стимуляция центральной части диафрагмы при помощи шарика вызывала четко локализованную боль, которая была классифицирована как отраженная в средний район переднего края верхней части трапециевидной мышцы, примерно на половине расстояния между акромионом лопатки и основанием шеи. При стимулировании грубым концом проволоки появлялась очень сильная боль аналогичной локализации. Один испытуемый описал ощущение, как будто «проволоку воткнули