Тиклопидин применяется для предотвращения повторного инсульта или ТИА при наличии аллергии на аспирин. Однако он имеет более высокий риск, чем клопидогрель, и назначается редко, только если лечение клопидогрелем не дает желаемого эффекта. Среди опасных побочных эффектов тиклопидина можно выделить аномальное снижение концентрации лейкоцитов, нарушение свертываемости крови и дисфункцию печени. При приеме тиклопидина регулярно проводится анализ крови. Не так давно прошел сертификацию прасугрель – еще один препарат данного класса, назначаемый для профилактики тромбоза пациентам с острым коронарным синдромом при проведении чрескожных коронарных вмешательств. Он считается более эффективным, чем клопидогрель, но при этом имеет более высокий риск сильного кровотечения.

Цилостазол

Цилостазол («Pletal») применяется для облегчения симптомов перемежающейся хромоты у пациентов с атеросклерозом периферических сосудов. Это один из немногих препаратов, одобренных к использованию с данной целью. Цилостазол ингибирует агрегацию тромбоцитов, расширяет кровеносные сосуды и удлиняет дистанцию ходьбы при атеросклерозе периферических сосудов. Положительный эффект цилостазола нередко начинает проявляться лишь после двух-трех месяцев приема. Среди наиболее распространенных побочных эффектов – головная боль, диарея, нарушения стула, уча щенное сердцебиение, головокружение. На действие цилостазола может повлиять, например, грейпфрутовый сок, поэтому их сочетать нельзя. Пациентам с перемежающейся хромотой также назначают пентоксифиллин («Trental»), не относящийся к классу антитромбоцитарных препаратов. Его действие основано на разжижении крови. Лечение цилостазолом считается предпочтительнее лечения пентоксифиллином.

Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa

Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa представляют собой группу антитромбоцитарных препаратов, вводимых внутривенно и кратковременно. В исследованиях они уменьшают риск смерти и сердечного приступа у пациентов с острым коронарным синдромом. Как правило, их назначают пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском перед процедурой коронарной ангиографии или чрескожного вмешательства.

В момент активации и агрегации тромбоцитов на месте разрыва атеросклеротической бляшки в крови формируется белок под названием тромбин, который стимулирует активацию тромбоцитов и расщепляет фибриноген с образованием фибрина, связывающегося с разрастающейся группой тромбоцитов. Фибрин прочно скрепляет тромбоциты между собой, и в результате формируется сгусток крови, или тромб. В целом антикоагулянты подавляют синтез или активность тромбина, что препятствует активации тромбоцитов и образованию тромба.

Гепарин

Гепарин может назначаться пациентам с острым коронарным синдромом, сердечным приступом и ишемическим инсультом для профилактики разрастания образовавшихся тромбов и формирования новых. Его можно применять для предотвращения тромбоза во время инвазивной процедуры, например чрескожного коронарного вмешательства или коронарного шунтирования. Гепарин существует в двух формах. Нефракционированный гепарин получают из слизистой оболочки кишечника свиней или легких крупного рогатого скота. Он связывается с белком антитромбином, что приводит к инактивации тромбина и других белков, участвующих в свертывании крови. Эффект нефракционированного гепарина трудно предсказать, и его применение требует контроля состояния пациента с регулярными анализами крови. Он вводится внутривенно и обычно применяется не более сорока восьми часов, поскольку при более длительном применении увеличивается риск аномального снижения концентрации тромбоцитов. Низкомолекулярный гепарин получают путем химической модификации обычного гепарина, он состоит из молекул гораздо меньшего размера. Выпускается в удобной форме для инъекций и не требует столь тщательного контроля состояния пациента. Низкомолекулярный гепарин имеет меньший риск критического снижения концентрации тромбоцитов и в целом считается более удобным, безопасным и эффективным препаратом по сравнению с нефракционированным гепарином. Однако побочное действие последнего легко обратить с помощью другого препарата, протамина сульфата, тогда как при развитии побочного действия низкомолекулярного гепарина он не поможет.

Ингибиторы тромбина

Ингибиторы тромбина относятся к препаратам нового поколения и в некоторых случаях заменяют гепарин. Они выпускаются в форме раствора для инъекций и включают в себя два препарата: бивалирудин («Angiomax») и фондапаринукс («Arixstra»). Недавно был одобрен новый ингибитор тромбина для перорального приема, дабигатран («Pradaxa»), для профилактики инсульта у пациентов с мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий).

Варфарин

Варфарин («Coumadin», «Jantoven») является наиболее широко используемым пероральным антикоагулянтом в США. Его получают из кумарина – вещества, содержащегося в некоторых растениях. Любопытно, что первоначально варфарин продавался как яд для крыс и мышей, а кумарин до сих пор применяется в этих целях. Варфарин токсичен для человека в дозах, многократно превышающих рекомендованные врачом. Действие данного антикоагулянта основано на инактивации витамина K в печени, что препятствует синтезу белков, необходимых для свертывания крови. Варфарин обычно назначают пациентам с искусственным сердечным клапаном или мерцательной аритмией. После перенесенного инфаркта миокарда его применяют при мерцательной аритмии, сердечной недостаточности, тромбах в сердце или наличии в анамнезе тромбоза вен либо легочных артерий.

Если антитромбоцитарные средства и коагулянты применяются для предотвращения увеличения образовавшихся тромбов и формирования новых, то тромболитические, или фибринолитические, препараты расщепляют тромбы. Тромболитическая терапия назначается пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМП ST) или ишемическим инсультом. Она также показана пациентам с критической ишемией нижних конечностей. Цель терапии состоит в восстановлении кровоснабжения сердца, мозга или конечностей ради спасения как можно большей площади тканей.

При ИМП ST эффективность тромболитических препаратов наиболее высока в течение одного часа после появления первых симптомов. С каждым последующим часом расщеплять тромбы становится все сложнее, и через шесть часов препараты уже не помогут. При ишемическом инсульте тромболитики необходимо дать пациенту в течение трех часов (в некоторых больницах – в течение четырех с половиной часов) после возникновения симптомов. Тромболитические препараты вводятся путем инъекции. Осложнения, включая развитие кровотечения и геморрагического инсульта, возможны у небольшого процента пациентов. Могут быть назначены дополнительные препараты для профилактики внутренних кровотечений или повторной закупорки сосудов.

Чрескожными называются медицинские процедуры, позволяющие получить доступ к внутренним органам и тканям через небольшой прокол кожи. При атеросклеротической болезни чрескожные вмешательства дают возможность расширить просвет сосудов в нужных местах, используя введенный через кожу катетер (читайте раздел о катетеризации сердца в главе 3). Они считаются менее инвазивными, чем открытые хирургические операции, когда скальпелем делается большой надрез. Чрескожные вмешательства на коронарных артериях могут применяться при сердечном приступе, стабильной и нестабильной стенокардии в зависимости от степени закупорки сосудов и наличия симптомов. Чрескожные вмешательства могут проводиться и на других артериях, в том числе при лечении атеросклероза периферических сосудов.