она прямо из его кабинета позвонила профессору («Или сейчас — или никогда») и выяснила, как он оценивает ее перспективы. В результате состоявшегося разговора выяснилось, что 1) средняя оценка по группе не превысила уровня «С» и что, 2) несмотря на претензии к стилю, профессору понравилось содержание очерка. Профессор предложил студентке встретиться, чтобы подробно обсудить его замечания. После этого телефонного разговора девушка выглядела оживленной и воодушевленной. Прежнее отчаяние по поводу собственной «неспособности» сменилось желанием и готовностью работать над совершенствованием своего стиля, а мысли о том, чтобы бросить колледж, уступили место решению взять несколько частных уроков.

Этот случай наглядно показывает, как негативная интерпретация событий может повлиять на эмоциональное состояние и поведение человека. Не сам по себе факт получения низкой оценки, а интерпретация этого события привела пациентку в отчаяние. Девушка не только пришла в уныние, но и собиралась действовать исходя из своих негативных умозаключений. Ясно, что она совершила бы большую ошибку, если бы бросила учебу; подобный исход событий стал бы для нее еще одним доказательством ее мнимой неспособности. Именно исследование всех возможных интерпретаций привело пациентку к более разумному, более конструктивному решению.

Идентификация и ранжирование когниций позволили терапевту и пациентке сформулировать рабочие гипотезы, которые могли быть проверены эмпирическим путем. В конце сессии пациентка заново оценила свои интерпретации на предмет достоверности и поняла, что она переоценивала достоверность первой гипотезы из–за недостатка объективной информации. Надо заметить, что разъяснения профессора помогли сместить акценты с факта неудачи на факт отсутствия определенных навыков: девушка перестала считать себя «неспособной», но задумалась о необходимости совершенствования своего стиля.

В данном случае пациентка получила недостающую информацию, не выходя из кабинета терапевта. В тех случаях, когда это невозможно, следует дать пациенту «срочное домашнее задание», а именно поручить ему как можно быстрее собрать необходимую информацию и затем незамедлительно связаться с терапевтом. Срочность обусловлена тем, что пациент может распространить свои негативные умозаключения на другие ситуации. В отдельных случаях оказывается полезным привлечение «значимых других» — друзей или родственников пациента.

Протокол дисфункциональных мыслей.

Для выявления, исследования и коррекции когниций используется также техника регистрации дисфункциональных мыслей. Пациенту выдается бланк, состоящий из двух или нескольких колонок. В одну колонку пациент должен записывать возникающие у него автоматические мысли, а в другую — «разумные ответы» на эти мысли. В дополнительных колонках пациент может отметить свою реакцию (аффективную или поведенческую) на эти мысли, а также описать ситуацию или событие, предшествовавшие когнициям. Стандартный бланк «Протокола дисфункциональных мыслей» включает следующие колонки: «Дата», «Ситуация», «Эмоции», «Автоматические мысли», «Рациональный ответ», «Результат» (см. Приложение).

Терапевт должен объяснить пациенту, как пользоваться бланком, и привести примеры автоматических мыслей. Следует также научить пациента оценивать степень интенсивности эмоций и степень правдоподобия негативных когниций; последнее условие продиктовано тем, что пациент должен записывать даже те мысли, которые кажутся ему «чуждыми» (маловероятными). Кроме того, это позволяет оценить в количественном выражении позитивные изменения, происходящие в эмоциональном состоянии и мышлении пациента.

Основная задача терапевта — помочь пациенту найти разумные ответы на негативные когниций. Регистрация негативных мыслей позволяет пациенту дистанцироваться от них, чтобы затем совместно с терапевтом объективно исследовать их. В ходе исследования пациент начинает понимать, как негативные когниций влияют на эмоции и поведение, и, что самое важное, научается более реалистической интерпретации событий.

Терапевт волен менять названия колонок с учетом потребностей пациента. Следующие два протокола являют собой видоизмененный вариант методики.

Пациентка, медицинский архивист с 6-летним «стажем» депрессии.

Событие Чувства Мысли Другие возможные интерпретации Медсестра из кардиологического отделения нагрубила мне, когда я попросила ее заполнить лист назначений для предстоящей комиссии. Она сказала: «Терпеть не могу эти листы назначений» Горечь. Она не любит меня Эта дама всегда не в духе. То, что она ненавидит листы назначений, не значит, что она ненавидит меня, — она просто не любит бумажную работу. У нее много работы, и она торопилась. Глупо так относиться к листам назначений; они — ее единственная защита в случае судебного иска Легкое раздражение. Чувство одиночества

Пациентка, 24-летняя медсестра, недавно выписалась из клиники.

Событие Чувства Мысли Другие возможные интерпретации Когда я выписалась из больницы, друзья пригласили меня на вечеринку. Там ко мне подошел Джим. Он спросил: «Как твое самочувствие?» Тревога Джим считает меня тяжелобольной. Неужели я так плохо выгляжу, что он находит нужным поинтересоваться моим самочувствием? Он заметил, что я выгляжу лучше, чем раньше, и поэтому поинтересовался моим самочувствием Я небезразлична ему

Дальнейшие разъяснения, касающиеся применения данной техники, содержатся в главе 13.

Глава 9. Работа с симптомами–мишенями.

Мы уже говорили о том, сколь важное значение имеет в терапии депрессий смягчение симптомов путем перевода основных жалоб пациента на язык разрешимых проблем (см. главу 5). Любой компонент депрессии, доставляющий беспокойство пациенту или мешающий его нормальному функционированию, может быть понят как симптом–мишень и переформулирован в конкретную задачу. В двух предыдущих главах мы дали общее описание терапевтических техник, а в этой главе мы расскажем о способах работы с различными симптомами. При выборе узловых моментов терапевтического вмешательства терапевт должен руководствоваться не только тем, как видится самому пациенту центральная проблема, но и возможностью скорого решения проблемы. Поэтому иногда терапевт бывает вынужден отложить проблемы более общего порядка и сосредоточиться на задаче смягчения симптомов, мешающих нормальному функционированию пациента. К примеру, одного из наших пациентов страшно угнетал тот факт, что он не мог найти работу. Очевидно, однако, что эта важнейшая проблема не могла быть решена без предварительного повышения общего жизненного тонуса и активности пациента.

Депрессивный синдром — это многоаспектное явление. Он включает аффективные, мотивационные, когнитивные, поведенческие и физиологические симптомы. Между этими симптомами существует