В случае успешного выполнения «упражнения» во время сессии пациенту дается задание отработать этот прием в промежутках между сессиями. Возникновение эмоции печали должно служить сигналом к тому, чтобы заняться каким–нибудь делом. Это может быть прогулка, чтение, телефонный разговор или наблюдение за окружающими. На первых порах пациенту, как правило, не удается отвлечься от своей печали более чем на несколько минут, но в результате систематических тренировок продолжительность процедуры обычно возрастает.

Можно научить пациента отвлекаться путем переключения на сенсорные модальности и концентрации внимания на различных средовых стимулах, таких как звуки, запахи, цвета и т. п. Эта процедура применяется в тех случаях, когда пациента преследуют навязчивые негативные мысли и образы. Чем больше модальностей задействует пациент, тем скорее он испытает облегчение.

Для отвлечения пациент может также вызвать в своем воображении какую–нибудь приятную картинку, например представить себя играющим в теннис во Флориде или помечтать о том, как он выиграет в лотерею. Чем больше деталей содержит образ, тем выше его эффективность. Можно также посоветовать пациенту вспомнить счастливые моменты его жизни или представить себя здоровым. Однако в случаях глубокой депрессии мы не рекомендуем прибегать к этим приемам, поскольку существует опасность вторжения негативных образов в фантазии пациента.

Польза юмора.

Несмотря на безрадостное настроение, многие пациенты сохраняют чувство юмора. Обращая внимание пациента на забавные стороны той или иной ситуации, терапевт может добиться некоторого улучшения настроения, пусть даже временного. Способность подметить и оценить юмористические аспекты ситуации является одним из первых признаков позитивных сдвигов в состоянии пациента.

Техника использования юмора сводится к тому, что при возникновении отрицательной эмоции пациент должен попытаться найти забавные стороны ситуации. Так например, один из наших пациентов рассказал, как однажды утром, направляясь к своей машине, он поймал себя на том, что испытывает ужасную тоску. Он остановился, желая понять, чем вызвана эта тоска, и сообразил, что только что видел, как из мусороуборочной машины на проезжую часть высыпается мусор. Эта картина подействовала как пусковой механизм, вызвав у мужчины мысли о том, как ему опротивел этот район. Вспомнив инструкции терапевта, пациент стал искать в ситуации смешные стороны и тут же заметил, что мусороуборочная компания называется «Вайл и сыновья».[9] Это совпадение развеселило мужчину, и его раздражение улеглось.

Разумеется, юмор и другие формы отвлечения — не идеальное решение проблем пациента. Для достижения устойчивых результатов необходимо изменить установки. Однако зачастую изменение установок невозможно без предварительного улучшения самочувствия и повышения адаптивных способностей пациента. Знание о том, что ты можешь хотя бы частично управлять своими чувствами, само по себе способно дать человеку ощущение самоконтроля, которое, в свою очередь, повышает его чувство защищенности и благополучия.

Дозированное выражение чувств.

Люди, страдающие от душевной боли, находят облегчение, когда рассказывают о своих страданиях окружающим. Внимание окружающих не является причиной печали и других негативных эмоций, как полагают многие, но продолжительные разговоры об этих чувствах могут неблагоприятно сказаться на состоянии пациента. Рассказывая о своих страданиях, пациент концентрируется на них и невольно преувеличивает их интенсивность. Кроме того, «душевные излияния» могут утомить родственников и друзей пациента и привести к ухудшению отношений. Поэтому мы рекомендуем пациентам ограничить обсуждение своих страданий.

Объяснив пациенту необходимость «дозированного» выражения чувств, терапевт просит его проследить, сколько времени он тратит ежедневно на разговоры о своих страданиях. Чтобы изменить поведение, пациенту необходимы понимание и поддержка близких. Пациент может поблагодарить близких за заботу и обеспокоенность его самочувствием и информировать их о том, что в настоящее время он пытается ограничить частоту «эмоциональных замеров». При необходимости терапевт может провести разъяснительную беседу с родственниками пациента.

Некоторым пациентам мы советовали выделить специальное время для «плохого самочувствия», например предлагали отложить все неприятные переживания на промежуток времени с 4 до 5 часов вечера. Зная, что у него будет время «дать волю» чувствам, пациент может спокойно сосредоточиться на поставленных перед ним задачах.

Повышение толерантности к дискомфорту.

Пациент может улучшить свое самочувствие путем повышения толерантности к дисфорическим чувствам. Вместо того чтобы думать: «Я не вынесу этого», пациент должен сказать себе: «У меня хватит сил вынести это» или: «Посмотрим, как долго я смогу вытерпеть». Систематические упражнения позволяют пациенту повысить свою толерантность практически к любым формам дискомфорта.

Обосновывая применение данной техники, терапевт может сказать пациенту, что развитие выносливости служит «вакцинацией» против будущих приступов дисфории. Когда пациент видит, что он действительно способен без ажитации переносить негативные эмоции, у него появляется чувство самоконтроля, которое, в свою очередь, препятствует винтообразному развитию печали, тоски и иных неприятных чувств. Внутренний дискомфорт толкает многих пациентов к дезадаптивному поведению: они начинают переедать, злоупотреблять алкоголем или впадают в спячку. В подобном случае полезно порекомендовать пациенту постепенно увеличивать интервалы между возникновением неприятных ощущений и его обращением к этим «лекарствам». Даже адаптивные средства борьбы с дискомфортом и те могут быть отсрочены с целью повышения толерантности пациента.

Поскольку в депрессии человек всегда испытывает более или менее выраженное чувство душевного и соматического дискомфорта, важно научить пациента способам блокирования этого чувства во избежание его аггравации или отягчения.

Пациентам, испытывающим дискомфорт ежедневно в одно и то же время суток (например, по утрам), можно посоветовать запланировать на это время какое–то занятие. Так, например, одна из наших пациенток, писательница, давала себе задание — утром, между шестью и восемью часами (для нее это было худшее время суток), сесть за письменный стол и сделать набросок главы. Другая пациентка, домохозяйка, посвящала это время уборке и стирке, а на выходные, когда она чувствовала себя особенно плохо, она планировала «выходы в свет» и прочие социальные мероприятия.

Эта тактика не только позволяет пациенту отвлечься от своих страданий, но и снижает их субъективную значимость.

Другая, чисто когнитивная, техника может быть использована при работе с теми пациентами, которые придают «катастрофическое» значение своему плохому настроению. Некоторые пациенты ругают себя за то, что испытывают печаль или