имеющая телесную природу. И только после этого многие пациенты начали принимать антидепрессанты. Но оказалось, что всегда, когда происходят подобные события, после них неизбежно следует разочарование. Врачи были разочарованы в пациентах, которые не шли на поправку, а пациенты – ограниченностью биологических рамок, совершенно не учитывающих того, через что им приходится пройти. У Японии практически нет традиции психотерапии, потому что когда-то подход Фрейда был отвергнут как антинаучный. Психиатрическая профессия не обладала подходом, который можно было использовать для более целостного лечения.

В Индии в течение XX века появились различные методы лечения депрессии, изобретенные на Западе, включая и психоанализ, и шоковые терапии[538]. Антидепрессанты подверглись местной трактовке. В Калькутте психиатры преподносили пациентам антидепрессанты как «пищу для ума». Согласно бенгальской медицинской традиции, центр здоровья человека находится в животе. Болезнь и здоровье, по их мнению, были глубоко взаимосвязаны с пищеварительной системой. Поскольку прямая реклама потребителям была запрещена, фармацевтические компании стали распространять буклеты для самодиагностики депрессии с перечнем ее симптомов, а также проводили информационные кампании, предупреждая, что депрессия в Индии недостаточно хорошо диагностируется. Эти кампании оказались эффективными среди врачей, а вот пациенты не продемонстрировали особенного понимания. Врачи жаловались, что их подопечные «помешаны на своих кишечниках», то есть склонны рассматривать здоровье с точки зрения пищеварительной системы. Многие проблемы, включая облысение, головные боли, импотенцию, кожные заболевания и усталость, объяснялись дисбалансом в пищеварительном тракте. Бенгальские психиатры впоследствии начали фиксировать большое количество случаев маскированной депрессии. Если пациент начинает жаловаться на ЖКТ, его проверяют на наличие депрессии. В случае обнаружения признаков депрессии пациенту может быть назначен антидепрессант, и если тот помогает, то это может являться доказательством, что проблемы больного изначально и были депрессивного характера.

Культурные различия тоже важны, но могут быть и преувеличены. Питер Крамер также сообщал, что многие его пациенты приходили с жалобами на расстройство желудка, при этом они «работают на неблагодарной работе в сфере обслуживания, рассказывают о тяжелом детстве, семейных конфликтах, жестоком обращении на работе и финансовых проблемах, но винят в своих проблемах со здоровьем физические причины». В результате он обнаружил, что такие пациенты начинают хорошо себя чувствовать после приема трициклических препаратов[539]. Тем не менее Крамеру вряд ли приходилось сравнивать «Прозак» с пищей, чтобы убедить пациентов его принять. В Калькутте же врачи говорят о биохимии мозга лишь для того, чтобы сравнить ее с функционированием пищеварительного тракта. В Индии также растет число диагностированных случаев диабета, и сравнение депрессии с диабетом также помогает врачам убедить пациентов принимать медикаменты[540].

Язык западной психиатрии и ее методы могут влиять на другие идиомы горя и местные традиции, не вытесняя их. В штате Керала, на другом конце Индии, слова «депрессия» и «напряжение» в равной степени используются для описания стресса; хотя в силе остаются и более старые выражения, такие как «одержимость». Идея о том, что депрессия – это нейрохимический дисбаланс, вполне совместима со старинными аюрведическими идеями о дисбалансе и закупорке каналов. В аюрведических текстах также содержатся упоминания о врожденной склонности к психическим болезням. Изучение классических источников Аюрведы, воспринимаемых сквозь призму биологической психиатрии, входит в состав обучения аюрведической психиатрии. Эти тексты не считаются устаревшими с точки зрения биологической психиатрии; скорее рассматриваются как ее предшественники. Состоятельность текстов как раз и доказывается их совместимостью[541].

Введение антидепрессантов в новые культурные контексты приводит к различным результатам, как и их применение у отдельных пациентов. Однако можно выделить некоторые общие черты. Одна из них – необходимость использования западной психиатрической терминологии[542]. Западная психиатрия ассоциируется с прогрессом и научными достижениями во многих странах – вероятно, больше, чем на самом Западе. Превзойти местные концепции и теории однако порой очень непросто. Но то ли все же удается встроить лечение препаратами в местные концепции, то ли просто оттого, что они помогают, – многие люди во всем мире принимают антидепрессанты.

Постановка диагноза и употребление лекарств взаимосвязаны. Если препараты являются антидепрессантами и прописаны врачом, то тому нужно использовать и диагноз «депрессия». Антидепрессанты не вызывают депрессию, однако рост диагностики болезни связан с миром, который помогли создать препараты. Мы не должны упускать из виду, что увеличение количества случаев диагностированных депрессий может облегчить страдания конкретных людей. Вероятно, критики правы, и многие принимают лекарства, в которых на самом деле не нуждаются, более того, они могут усугублять ситуацию; хотя, если побочные эффекты перевешивают пользу от лекарств, можно прекратить прием таблеток, как многие и поступают. Однако множество других людей получили возможность избавиться от мучений, которые терпели долгие годы.

После «Прозака»: новая модель биологической психиатрии депрессии

Изучение биологической природы депрессии продолжается с неравномерным успехом. Современная биопсихиатрия сочетает новые многообещающие разработки, разочарование и осторожность. Обещания исходят от разработчиков новых теорий о причинно-следственных связях и экспериментальных способов лечения. Разочарование – из воспоминаний о том, что многообещающие достижения второй половины XX века так и не дотянули до уровня, на который все рассчитывали: ни в генетике, ни в науке о мозге, ни в разработке лекарств. Осторожность – от знания, что достижения оказались чрезмерно раздутыми. Критики психиатрии, видя сегодняшнюю неопределенность, уверяют, что все биологические и фармакологические изыскания ни к чему не привели. Я с этим не согласен. Исследования, проводившиеся после появления ИМАО и трицикликов, способствовали появлению новых знаний, которые, в свою очередь, привели к некоторым упрощениям. Вероятно, упрощения повлекли за собой прискорбное обесценивание психотерапии. Да, это нежелательные последствия: но из этого вовсе не следует, что сами знания бесполезны.

Само разочарование тоже можно назвать своего рода прогрессом. Оно напоминает, что депрессия непроста для понимания и изучения.

В текущих исследованиях почти нет заявлений о том, что все депрессии имеют единственную причину возникновения. У психиатрии нет единой теории депрессии, обладающей таким же престижем, как прежде психоанализ и впоследствии катехоламиновая гипотеза. Это нормальная ситуация. В научных статьях, посвященных нейробиологии депрессии, больше не утверждают, что жизненные обстоятельства и социальные факторы ничего не значат. И наоборот: мало какое исследование по социологии и психологии депрессии не принимает во внимание биологические аспекты. Но остается задача – выяснить, как именно они взаимодействуют друг с другом. Успех решения такой задачи состоит в учете всех сфер жизнедеятельности человека.

Новейшие теории депрессии связывают ее с воспалительным процессом; сбоями нейроэндокринных процессов, начавшихся еще в утробе; а также нарушениями микрофлоры ЖКТ[543]. Современные физические методы лечения депрессии представляют собой транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС): предполагается, что эффект от нее будет сродни эффекту от ЭСТ, но с гораздо меньшим числом побочных эффектов[544]. Психоделическим веществам как