Мысли о смерти, суицидные мысли или попытки самоубийства являются обычным явлением. Они могут варьироваться от пассивного желания не просыпаться утром или веры в то, что другим было бы лучше, если бы он умер, до преходящих, но повторяющихся мыслей о самоубийстве и конкретных планов самоубийства. В последнем случае люди могут привести свои дела в порядок (например, обновить завещание, уладить долги), приобретают необходимые материалы (например, веревку или пистолет) и выбирают место и время для совершения самоубийства.

Мотивация к самоубийству может включать в себя желание сдаться перед лицом препятствий, которые воспринимаются в качестве непреодолимых, интенсивное желание покончить с тем, что воспринимается как нескончаемое и мучительно болезненное эмоциональное состояние, неспособность предвидеть какое-либо удовольствие в жизни или желание не быть обузой для других. Разрешение пациенту на такое направление мыслей может быть более эффективной мерой снижения риска самоубийства, чем запрет дальнейших планов самоубийства.

Течение большого депрессивного расстройства весьма изменчиво, так что некоторые люди редко испытывают ремиссию (период в два месяца или более без симптомов или только с одним или двумя симптомами в легкой степени), в то время как у других наблюдаются длительные ремиссии с небольшим количеством симптомов или без них.

Восстановление при большой депрессии обычно начинается в течение трех месяцев с момента начала заболевания у 2 из 5 лиц и в течение одного года у 4 из 5 человек. Многие люди, которые страдали депрессией только в течение нескольких месяцев, могут выздоравливать спонтанно.

Факторы риска и прогноза. Наиболее последовательно описанный фактор риска – это прошлая история попыток самоубийства или угроз, но следует помнить, что большинству завершенных самоубийств не предшествуют безуспешные попытки. Другие особенности, связанные с повышенным риском совершения самоубийства, включают мужской пол, ситуацию одиночества или одинокий образ жизни, а также выраженное чувство безнадежности.

Члены семьи первой степени лиц с большим депрессивным расстройством имеют риск развития депрессивного расстройства в 2–4 раза выше, чем у населения в целом. Наследуемость составляет примерно 40 процентов, и лица с негативной аффективностью составляют значительную часть этой генетической предрасположенности. Женщины болеют в 1,5–3 раза чаще, чем мужчины, начиная с раннего подросткового возраста. У женщин риск суицидных попыток выше, а риск самоубийства ниже.

Неблагоприятные переживания детства, особенно множественные переживания разного рода, представляют собой набор мощных факторов риска для депрессии. Стрессовые жизненные события хорошо известны как пусковые факторы большого депрессивного эпизода. Наличие пограничного расстройства личности значительно увеличивает риск будущих попыток самоубийства.

Риск рецидива постепенно снижается по мере увеличения продолжительности ремиссии. Риск выше у лиц, у которых предыдущий эпизод был тяжелым, у молодых людей и у пациентов, которые уже испытали несколько эпизодов. Сохранение даже мягких депрессивных симптомов во время ремиссии чревато рецидивом.

Возрастные особенности. Большое депрессивное расстройство может впервые проявиться в любом возрасте, но вероятность наступления заметно возрастает со временем полового созревания. Пик заболеваемости приходится на третье десятилетие; однако начало в поздней жизни не является редкостью. Распространенность в возрасте от 18 до 29 лет в 3 раза выше, чем распространенность в возрасте 60 лет и старше.

У детей и подростков может развиться раздражительное или капризное настроение, а не грустное или унылое. Это состояние отличается от обиды при переживании отказа. Резкое снижение успеваемости может отражать плохую концентрацию. Депрессии, начавшиеся в раннем возрасте, больше связаны с семейным фактором и, более вероятно, с нарушениями личности. Повышенная сонливость и переедание чаще встречаются у молодых людей, а меланхолические симптомы, особенно психомоторные нарушения – у пожилых людей.

Вероятность попыток самоубийства уменьшается в среднем и позднем возрасте, хотя это не относится к завершенным самоубийствам. Течение большого депрессивного расстройства обычно не меняется со старением. У пожилых людей трудности с памятью нередко являются главной жалобой и могут быть ошибочно приняты за ранние признаки деменции. После излечения большого депрессивного эпизода проблемы с памятью часто полностью исчезают. Однако у некоторых пожилых больных большой депрессивный эпизод иногда может быть началом необратимой деменции.

Пожилые люди во время депрессивного эпизода могут испытывать трудности запоминания и другие когнитивные симптомы, которые могут быть выраженными, и важно отличать эти симптомы от деменции.

Синдром деменции является приобретенным хроническим состоянием, характеризующимся значительными когнитивными нарушениями или снижением уровня прежнего когнитивного функционирования в двух или более когнитивных областях (например, память, внимание, исполнительские функции, язык, социальное познание, скорость психомоторных реакций, способность к зрительно-воспринимающей или зрительно-пространственной ориентировке), которые настолько выражены, что препятствуют повседневной независимой жизнедеятельности. Для разграничения важно учитывать сроки и темпы возникновения трудностей запоминания и других когнитивных симптомов по отношению к появлению депрессивных симптомов.

Депрессия у избегающих личностей развивается из-за их скованности различными запретами и долженствованиями. Ощущение неизменно ограниченного жизненного пространства вызывает у пациента постоянную высокую тревожность и агрессивность. Пациент скрывает свои потребности и обиды от близких, демонстрируя им свой альтруизм, а сдерживаемая строгими моральными запретами агрессия направляется на самого пациента. Главным источником удовлетворения является неукоснительное соблюдение табу, в первую очередь – на переживание радости. Поэтому парадоксальной причиной депрессии становится ситуация, «чреватая» наслаждением опасной свободой или счастьем. В такой ситуации у пациента возникает чувство вины и потребность в самонаказании.

Задачи психотерапии избегающей личности – улучшить самовосприятие пациента, помочь ему избавиться от чувства вины, обучить навыкам уверенного, самоутверждающего поведения. Я делаю акцент на установлении терапевтического контакта, раскрытии и отреагировании переживаний, а также мобилизации личностной защиты. В качестве основного антисуицидного фактора использую склонность заботиться об отношении к себе значимых других. Затем переключаю эту актуализированную тенденцию на самого пациента, что способствует повышению его ответственности за собственную судьбу и улучшению эмоционального самоконтроля.

Обсессивная личность характеризуется, с одной стороны, тревожной мнительностью, неуверенностью в себе, с другой – склонностью ограничивать себя от всех нагрузок из-за опасения вновь заболеть; отмечаются астенические и навязчивые проявления. Характерно стремление заслужить уважение гиперсоциальностью: своими моральными достоинствами, знаниями, навыками. Пациенты обычно выступают в роли отличника, эксперта, морализатора, философа, учителя, психолога.