Отмечаются рационализация и интеллектуализация, аскетизм, аутизация, формализм и душевная сухость, бедность и схематичность эмоционального самовыражения при напряженном аффекте. Наблюдается тревожный сверхконтроль, связанный со страхом перед инстинктивными влечениями и плохое вытеснение проникшего в сознание материала. Подавление его приводит к навязчивым мыслям и желаниям, двигательной разрядкой может стать защитный ритуал, а при его неэффективности долго подавляемый двигательный акт многократно разряжается в форме навязчивых движений. Рациональное взрослое начало неусыпно борется с тревожным Внутренним Родителем. Когда оба ослабляются в этой междоусобице, инстинкты поднимают голову, пока против них не объединятся бывшие враги и не подавят их снова.

Депрессия обычно возникает циклически, без серьезной причины, длится от нескольких дней до многих месяцев. Почвой для депрессии служит пониженный фон настроения, постоянное недовольство собой, ощущение собственной ничтожности, частые реакции самообвинения. Больные испытывают страх неожиданных, непредвиденных событий, тревожные колебания по поводу принятия элементарных решений, сомнения в благоприятном исходе совершенных поступков, обоснованности сказанного с множеством самоупреков. На высоте тревоги навязчиво появляются яркие образные представления аморальных или криминальных действий со страхом потери самоконтроля и реализации агрессивных или аутоагрессивных импульсов. Высок риск суицида, хотя обычно дело ограничивается лишь попытками из-за невозможности окончательно решить гамлетовский вопрос.

Обсессивному пациенту терапевт нужен для одобрения и усиления подавляющих сил, улучшения навыков самоконтроля, разделения ответственности (с идейным доминированием пациента). Терапевт заменяет строгого, но справедливого отца, надежно выполняющего свои обязательства даже при оппозиции пациента. Он ждет от меня гарантий эффективности лечения, применения новейших методов, детальной информации о механизмах симптомов, современных способах лечения и прогнозе.

Психотерапия затруднена склонностью к интеллектуализации, рационализации и изоляции аффекта. Я стимулирую разрядку негативных эмоций, чтобы пациент смелее освобождался от них; в результате он становится более жизнерадостным. После включения у пациента эмоциональной реакции (любой модальности) вскрываю страх расставания, замаскированный преувеличенной сознательной потребностью в независимости. Далее происходит отреагирование пациентом этого страха и разделение его мною.

Низкую обращаемость по поводу депрессии связывают со следующими мифами.

• Быть в депрессии ненормально и стыдно. У нас в России до недавнего времени это означало еще опасность принудительной госпитализации и постановки на психиатрический учет.

• Злоупотребление химическими веществами и депрессия никак между собой не связаны. – На самом деле эти расстройства довольно часто взаимосвязаны.

• Депрессивный больной недееспособен. – Современные методы лечения помогают преодолевать депрессивное состояние и вести достаточно продуктивную жизнь.

• С депрессией можно справиться усилием воли. Однако призывы типа «Возьмите себя в руки!», «Будь мужчиной!» лишь снижают самооценку, поскольку сознательно контролировать депрессию не удается.

• Лекарства вызывают зависимость. – Затяжные или повторяющиеся приступы могут потребовать длительного приема лекарств, но при соответствующем контроле врача зависимость от них не возникнет.

• Психотерапия не помогает. – При тяжелой депрессии больному необходимы антидепрессанты, однако ведущим методом лечения является именно психотерапия.

Послеродовая депрессия развивается обычно в ситуации нежелательной беременности или пола ребенка, насилия со стороны интимного партнера, а также недостатка социальной поддержки. Депрессия может наблюдаться в течение нескольких месяцев после родов и проявляется в следующих формах.

Истерическая форма расстройства обычно возникает при наличии в прошлом гиперсексуальности (в том числе навязчивой мастурбации) или фригидности, враждебных чувств к мужу, неудовлетворенности работой и бытовыми условиями. Преобладает мучительное чувство неспособности испытывать любовь к мужу, ребенку, иногда сопровождающиеся суицидными мыслями. На высоте состояния возникает навязчивый страх убить ребенка (ударить его ножом, выбросить с балкона и т. п.), сопровождающийся яркими представлениями и опасениями их реализации. Бредовая убежденность в неполноценности ребенка может привести к попытке убить его, чтобы «спасти от будущих страданий».

Навязчивая форма характеризуется чрезмерным страхом ответственности за ребенка, агрессивными фантазиями в его адрес и связанной с ними фобией острых предметов. В снах женщины ребенок гибнет при страшных обстоятельствах, или она сама жестоко убивает и даже поедает его. Женщина испытывает различные навязчивые опасения за жизнь ребенка, не верит, что сможет его вырастить, изучает специальную литературу и обращается за помощью к своей матери.

Неврастеническая форма расстройства протекает с заметными вегетативно-эндокринными нарушениями, часто наблюдается увеличение или уменьшение веса тела. Больные жалуются на недомогание, раздражительность, ухудшение умственных и физических возможностей.

Апатическая форма проявляется в равнодушии к ребенку и близким, ощущении пустоты жизни, отсутствии энергии, трудности принятии решений. Женщина становится ипохондричной, перестает справляться с обычными домашними делами.

Одновременное наличие как минимум 5 из следующих характерных симптомов, сохраняющихся большую часть дня, практически каждый день, на протяжении как минимум двух недель. Должен присутствовать хотя бы один симптом/признак из Аффективного кластера. Оценка наличия или отсутствия симптомов должна производиться в отношении обычного состояния пациента.

Аффективный кластер

1. Подавленное (то есть сниженное или печальное) настроение по описанию пациента или по внешним признакам (а именно: слезливость, угнетенный вид). У детей и подростков подавленное настроение может проявляться в виде раздражительности.

2. Заметное снижение интереса к занятиям или удовольствия от них, особенно тех, которые обычно приносили пациенту радость. К последнему может относиться и снижение сексуального желания.

Когнитивно-поведенческий кластер

3. Снижение способности концентрировать и удерживать внимание на заданиях, или заметная нерешительность.

4. Убеждения в собственной никчемности, чрезмерной или необоснованной вине, которые могут быть явно бредовыми. Этот пункт не должен учитываться, если идеи вины и самопорицания возникают только при наличии депрессии.

5. Безнадежность в отношении будущего.

6. Периодические мысли о смерти (не только страх смерти), периодические суицидные мысли (с наличием конкретных планов или без них) или данные о попытке суицида.