"Плохие слова".

Мальчик 10-ти лет всё время делал мысленный ритуал, если ему в голову приходили плохие слова в отношении мамы или папы, например: "мама – дура" или "папа плохой", матерные или непристойные слова.

Девушка 18-ти лет переделывала все действия, если в этот момент ей приходили непристойные мысли про Бога.

"Навязчивые мысли ипохондрического содержания".

Ипохондрию принято считать не вариантом ОКР, а самостоятельным расстройством. Ипохондрию внесли в разряд расстройств обсессивно-компульсивного спектра, что наиболее разумно по сравнению с включением ипохондрии в группу соматоформных расстройств (F.45 в МКБ-10), в которую ранее входила ипохондрия.

В этой работе мы не рассматриваем ипохондрию детально. Но можем рекомендовать, на наш взгляд, самую продуктивную и подробную книгу по ипохондрии и её терапии "Страх болезней" итальянских авторов Алессандро Бартолетти и Джорджио Нардонэ [16].

Молодой человек 24-х лет постоянно прислушивался к своему организму. В разные периоды его жизни ему казалось, что у него вирус Эпштейна-Барра, аппендицит, расстройства эндокринной системы, неизвестная болезнь после МРТ с контрастом, слуховые галлюцинации… Он постоянно был прикован к мыслям о том, что сейчас происходит с его здоровьем, а вдруг он чем-то заболел. Прислушивался к малейшим изменениям своего организма, если у него что-то кольнуло или вызывало дискомфорт. Часто посещал врачей и проводил различные исследования. С 14-ти до 17-ти лет опасения за здоровье нередко вызывали панические атаки. С 20-ти и до 23-х лет молодой человек проходил различные виды психотерапии, фармакотерапию. Три месяца психоаналитической психотерапии, 12 месяцев когнитивно-поведенческой и схема-терапии. Он много осознал и понял о происхождении и причинах своих страхов, но навязчивые мысли о своём здоровье и компульсивные попытки найти у себя заболевания продолжали его преследовать. (Терапию этого случая мы рассмотрим в соответствующей главе).

Девушка 25-ти лет постоянно контролировала своё дыхание, ей казалось, что она перестала дышать, что воздух не проходит в лёгкие. Оказалось, что она проверяла прохождение воздуха в лёгкие с целью опровергнуть навязчивую мысль о раке лёгких. Постоянно ощупывала шею, ей казалось, что там есть какое-то уплотнение, похожее на воспаление лимфоузла. Она регулярно рассматривала свою мочу на предмет присутствия крови или других образований. Все её страхи были связаны с опасениями о том, что у неё может быть рак в любом месте – рак легких, рак мочевого пузыря или любой другой вид рака. Ранее она опасалась других болезней, СПИДа, гепатита или серьёзных инфекций. Она панически боялась посещать врачей из-за страха, что её опасения могут подтвердиться.

Вторым важным компонентом ОКР являются компульсии, которые очень часто называют ритуалами.

Компульсия – это целенаправленное, значимое и преднамеренное поведение, при котором человек считает вынужденным его выполнять всякий раз, когда ему нужно избавиться от навязчивых мыслей или предотвратить, умиротворить, исправить последствия содержания навязчивых мыслей. Это поведение он вынужден повторять каждый раз при возникновении навязчивой мысли или обстоятельств, которые их вызывают. Ритуал имеет свои правила выполнения, порядок действий, часто определённое количество действий и выполняется стереотипно. Компульсии имеют принудительный характер, от них невозможно отказаться или прервать без последствий, которые выражены сильным дискомфортом, тревогой или страхом. Отказ от выполнения ритуалов, в ряде случаев, может провоцировать очень сильную тревогу, вплоть до панической атаки.

Не любые повторяющиеся или стереотипные действия следует считать ритуалами в патологическом смысле. Например, когда человек более чистоплотный, и он чаще или тщательнее моет руки, чем другие, чаще наводит порядок или делает уборку своей квартиры. При этом такой человек подобные действия не считает излишними, абсурдными или раздражающими, не страдает от их выполнения, а, наоборот, считает их нужными и необходимыми. Он может, при необходимости, спокойно от них отказаться без каких-либо последствий для его психического состояния.

Компульсивное поведение (ритуал) может быть любым, не только поведенческим. Ритуальными попытками избавиться от навязчивых мыслей могут быть и интеллектуальные конструкции, которые человек повторяет стереотипным образом, когда спонтанно приходят навязчивые мысли, или для того, чтобы упредить их спонтанное появление. К таким ритуалам относятся определённые, постоянно повторяемые фразы или отдельные слова, молитвы и попытки принудительно думать о чём-то, блокируя возникновение пугающих мыслей, или стараться вообще не думать о навязчивых мыслях, не прокручивать их в голове.

С одной стороны, ритуалы выполняют роль компенсатора тревоги и беспокойства, с другой, значительно осложняют жизнь. Их принуждённая форма и невозможность их не делать доставляют человеку разочарование своей жизнью, постоянное раздражение от такого принуждения, усталость и злость. Ритуалы могут быть настолько раздражающими, что провоцируют избегание самих ритуалов, делегирование их близким, отказ от использования каких-либо вещей и предметов. Иногда люди вынуждены уволиться с работы или не ходить на учёбу. В тяжёлых случаях вообще не выходят из дома или только в случае крайней необходимости, теряют друзей, знакомых, семью, или семейные отношения терпят крах, теряют нормальный контакт с социумом, страдают от безысходности ситуации и впадают в депрессию.

Компульсивное поведение (ритуалы) можно разделить по типам, в зависимости от их механизма, способа выполнения, вектора направленности и связи с объектом, на который они направлены [25].

Ритуалы по их предназначению бывают: предупреждающие, исправляющие и умиротворяющие (или жертвенные) [25].

• Предупреждающие ритуалы:

Ритуал по проверке кранов, замков, ручек, электроприборов и тому подобное.

• Исправляющие ритуалы:

Вымыть руки после контакта грязью; выстирать одежду после контакта с животным; переделать с хорошей мыслью; вернуться, чтобы убедиться…

• Умиротворяющие (жертвенные) ритуалы:

Сказать нейтрализующую фразу, слово; прочитать молитву; поздороваться с лифтом; переступить через трещинки; посчитать ступеньки; взять только голубую тарелку…

Ритуалы по механизму исполнения: качественные или количественные.

Количественные ритуалы:

Вымыть руки определённое количество раз, проверить замок или кран столько-то раз, дотронуться до дальнего левого угла стола 4 раза и 5 до правого, произнести три раза слово, фразу, молитву

• Качественные ритуалы:

В качественных ритуалах нет чёткого числа повторений, ритуал повторяется до получения ощущения удовлетворения результатом.

Мыть руки, пока не почувствую, что они чистые; мыться до получения ощущения чистоты; переделывать действия, пока не появится хорошая мысль, или переделывать, пока не пропадёт плохая