Конфокальный микроскоп. Такой микроскоп может быть как отдельным аппаратом (Confoscan), так и модулем лазерного сканера (модуль Rostock ретинотомографа HRT). Его функция – прижизненная гистология роговицы и других тканей переднего отрезка глазного яблока. Аппарат практически не прикасается к глазу, но на мониторе компьютера становится видна роговица на клеточном уровне. Можно определить плотность клеток эпителия, стромы или эндотелия роговицы (HRT) или измерить толщину того же роговичного лоскута. И многое другое.

HRT неплохо зарекомендовал себя в послеоперационном динамическом наблюдении ЛАСИК, дифдиагностике наследственных дистрофий роговицы, определении показаний к фототерапевтическому лечению бельм. А уж по части диагностики глаукомы с низким давлением его вообще именуют «золотым стандартом». Однако на самом деле спектр его клинического применения еще до конца не определен и находится в стадии развития (см. книгу «Лазерная томография глаза: передний и задний отрезок». Азнабаев Б.М. и др.).

Анализатор биомеханических свойств роговицы. Если у рефракционной клиники нет оптического сканера для диагностики глаукомы, то клиника обязана иметь анализатор биомеханических свойств роговицы.

Пройдет несколько лет и люди, которым была проведена лазерная коррекция зрения, в большинстве своем достигнут сорокалетнего возраста. После сорока лет у всех людей появляется риск развития катаракты и глаукомы. Чтобы вовремя выявить глаукому, всем в этом возрасте необходимо хотя бы один раз в год измерять внутриглазное давление. Те, кто делал лазерную коррекцию, должны измерять давление в рефракционных клиниках. Единственный аппарат, который покажет истинное давление у людей с тонкой роговицей (и со слишком толстой, кстати говоря, тоже), – анализатор биомеханических свойств роговицы.

Новое в лазерной коррекции

Эксимерлазерные установки постоянно совершенствуются, но каких-либо революционных нововведений почти нет. Конечно, если считать не новым, а вполне стандартным персонализированную лазерную коррекцию, автоматическую систему слежения за глазом, точечную подачу лазерного луча и систему вентиляции операционного поля (эвакуация продуктов абляции сооружением, подобным микропылесосу). Принципиальными нововведениями на сегодняшний момент можно назвать фемтосекундный лазер, эпимикрокератом и эксимерлазерную коррекцию пресбиопии. Эти новинки появились не в прошлом и не в позапрошлом году, но их внедрение в клиническую практику начинается только сейчас.

Фемтосекундный лазер

Фемтосекундный лазер позволяет формировать роговичный лоскут без применения микрокератома, а также внутрироговичные каналы для имплантации интракорнеальных колец.

Преимущество перед микрокератомом заключается в ПОЧТИ бесконтактном проведении манипуляции, отсутствии необходимости создания вакуума, способствующего повышению внутриглазного давления до 50 мм рт. ст., и повышенном контроле за процессом формирования роговичного лоскута.

Недостаток – очень высокая цена аппарата, сопоставимая со стоимостью эксимерного лазера, длительность проведения процедуры и менее гладкая поверхность роговичного ложа. Последние два фактора технически устранимы в процессе усовершенствования аппарата, но стоимость его в ближайшее время существенно не снизится. Три года назад считалось, что фемтосекундный лазер так и не войдет в широкую клиническую практику. Однако сейчас достаточно многие рефракционные клиники США приобрели аппарат и сделали его одним из основных аргументов в конкурентной борьбе. В России фемтосекундные лазеры появились в Москве и Чебоксарах.

Несмотря на минимальные преимущества фемтосекундного лазера перед микрокератомом, рост конкуренции на рынке рефракционных услуг может привести к повсеместному внедрению аппаратов в практику и в нашей стране. Правда, производители микрокератомов тоже не сдаются, постоянно совершенствуя свои изделия. Принципиального преимущества фемтосекундный лазер над микрокератомом пока не имеет.

Эпимикрокератомы

Названия у этих приборов могут быть разными, но суть одна. Достаточно большое количество пациентов с противопоказаниями к ЛАСИК (чаще всего это тонкая роговица) остается «неохваченным» современной рефракционной хирургией. Это и стало основной мотивацией в поисках метода, совмещающего в себе достоинства ФРК и ЛАСИК и не имеющего их недостатков. Компромиссом можно считать микрокератом, способный формировать роговичный лоскут толщиной около 50 мкм, состоящий только из эпителиального пласта роговицы. Метод называется ЭпиЛАСИК (EpiLASIK). Показания к нему пока только растут, но насколько он будет избавлен от недостатков ФРК (выраженный регресс рефракционного результата при средней и высокой аметропии, хейз – помутнение роговицы), покажет время. Его двумя безусловными преимуществами перед ФРК является сокращение периода дискомфорта после операции (не без помощи контактной линзы в первое время) и процесса заживления. А преимуществом перед ЛАСИК является возможность проведения коррекции даже при сверхтонкой роговице (но не при высокой аметропии).

Эксимерлазерная коррекция пресбиопии

Пресбиопия – возрастная дальнозоркость (см. главу 1). Попыток проведения хирургической коррекции пресбиопии предпринималось немало. Но все они наталкивались на две трудности. Первая – трудно улучшить зрение вблизи, не ухудшив зрение вдаль. Вторая – пресбиопия всегда прогрессирует, с каждым прожитым десятилетием прибавляя диоптрию и этим нивелируя эффект любой коррекции.

Сейчас с помощью использования точечной подачи лазерного луча пробуют превратить роговицу в мультифокальную линзу, то есть линзу с несколькими фокусами. Изображений на сетчатке формируется тоже несколько, и мозг выбирает из них то изображение, которое является более четким в данный момент. Надо посмотреть на что-то вблизи – мозг выбирает фокус, дающий более четкое изображение вблизи. Нужно посмотреть вдаль – мозг выбирает другое изображение, более подходящее к этой цели.

Достигается это различными алгоритмами персонализированной лазерной абляции. Есть идеи и ступенчатой роговицы, и дозированной децентрации зоны абляции. И многое другое. Насколько это будет эффективным и долговременным, покажут дальнейшие исследования.

Альтернативы ЛАСИК. Новые методы хирургической коррекции близорукости, дальнозоркости и астигматизма

Сейчас вопрос об альтернативе ЛАСИК возникает в основном при наличии противопоказаний к лазерной коррекции. Другие методы либо более рискованны, либо их результат менее прогнозируем, менее точен.

Аспирация прозрачного хрусталика (АПХ). Факичные и мультифокальные ИОЛ. Биоптические операции

При очень высокой близорукости или дальнозоркости делать ЛАСИК бессмысленно. Диоптрии уменьшатся, но их останется довольно много, и без очков пациент обходиться не сможет, хотя их оптическая сила существенно уменьшится.

Раз нет возможности изменить роговицу, то стоит подумать об изменении хрусталика. Просто уменьшить или увеличить оптическую силу хрусталика не получится. При любом повреждении наружной капсулы хрусталик мутнеет – развивается травматическая катаракта. Поэтому есть два выхода: либо удалить свой прозрачный хрусталик и на его место имплантировать искусственный (интраокулярную линзу – ИОЛ), либо поместить рядом со своим хрусталиком факичную ИОЛ. Операции, подобные первой, проводят при удалении катаракты. Но здесь удаляется, аспирируется (высасывается через микротрубочку) не мутный, а прозрачный хрусталик.