прорастанием сосудов в роговицу при длительном ношении контактных линз.

Заметить появление слоя жидкости несложно. Во время проведения абляции хирург видит мерцающее синее пятно на поверхности роговичного ложа. Появление слоя жидкости визуализируется как неожиданно появившаяся и центростремительно распространяющаяся «лужа» в области мерцающего пятна. Изменение яркости и равномерности пятна, а также громкости сопровождающего его звука (треска) – дополнительные признаки появления жидкости.

При появлении слоя жидкости на поверхности роговичного ложа необходимо без промедления остановить проведение лазерной абляции и устранить его сухим тупфером. Жидкость поглощает большую часть энергии эксимерлазерного луча, что может привести к остаточной аметропии и нерегулярному астигматизму.

Послеоперационное ведение пациента

1. В первые дни после коррекции гиперметропии рефракция у пациента, как правило, «минусовая». Послеоперационная миопия или миопический астигматизм слабой степени – не только прогностически благоприятная рефракция, но даже желаемая. Рефракционный регресс после коррекции любой степени гиперметропии случается в подавляющем большинстве случаев. А ранняя миопическая рефракция позволяет окончательному, отдаленному, стабилизированному, долговечному результату лазерной коррекции гиперметропии в большей степени приблизиться к эмметропии.

2. Слабая миопическая рефракция после лазерной коррекции миопии наиболее комфортно переносится пациентом. Однако здесь все дело в величине остаточной аметропии. Порой даже остаточная миопия в –0,75 дптр снижает остроту зрения пациента на 0,1–0,3. Поэтому даже сверхслабая миопия в первый день после проведения лазерной коррекции заслуживает внимания.

Алгоритм поведения врача следующий. Сначала посмотреть степень спазма аккомодации во время проведения предоперационного офтальмологического обследования (то есть разницу между рефракцией без циклоплегии и при циклоплегии). Примерное совпадение величины спазма аккомодации с послеоперационной рефракцией будет дополнительным аргументом в оценке результатов коррекции как удовлетворительных. Особенно при высокой остроте зрения без очковой коррекции.

Но если острота зрения без очковой коррекции несколько ниже запланированной, рефракция –1,0 дптр и более (при небольшом спазме аккомодации по данным предоперационного обследования), и при этом выявлен астигматизм, то речь идет уже о недокоррекции, скорее всего, вследствие децентровки зоны лазерной абляции. Установить более достоверно признаки децентрации можно с помощью аберрометрии. В любом случае при истинной остаточной миопии рекомендуется сроком на 1–2 месяца назначить закапывание медикаментов, снижающих уровень внутриглазного давления. Такое же назначение следует сделать при повышенном риске рефракционного регресса, связанного с тонкой роговицей или высокой степенью миопии.

Назначение таких препаратов не только снижает степень возможного побочного действия глюкокортикоидов, но и ослабляет давление на роговицу изнутри глаза. Это не общепринятое назначение. Нет доказательств, что ВГД способствует ремодуляции роговицы, приводящей к рефракционному регрессу. Скорее наоборот, больше данных за то, что в рефракционном регрессе больше виновато стойкое увеличение клеточных слоев эпителия в местах послеоперационного «вдавления» наружной поверхности роговицы. Но к назначению таких препаратов врачи пришли эмпирическим путем и, во всяком случае, вреда от них нет.

Кстати, чтобы снизить нормальный уровень внутриглазного давления, лучше применять не лекарства, улучшающие отток (арутимол и др.), а препараты, снижающие выработку внутриглазной жидкости, или комбинированные препараты (бетоптик и т. д.).

3. Рефракционный хирург не должен считать лучшим способом удовлетворения претензий пациента, недовольного результатом лазерной коррекции, докоррекцию. Особенно при гиперметропии. Несмотря на толстую роговицу и небольшую глубину лазерной абляции, каждая докоррекция при гиперметропии увеличивает риск развития ятрогенного кератоконуса. И расчеты здесь ни при чем. Такая информация получена врачами благодаря пострадавшим пациентам и пренебрегать ею нельзя. Качество зрения после эксимерлазерной коррекции гиперметропии бывает недостаточно удовлетворительным, но докоррекция в этом помогает не всегда. Это еще один аргумент против коррекции гиперметропии не только высокой, но, порой, и средней степени.

Хирургических нюансов (некоторые из которых перечислены в этой главе) немало. Некоторые из них улучшают качество результатов лазерной коррекции, другие являются лишь характеристиками индивидуального почерка врача, а третьи и вовсе со временем могут оказаться предубеждениями, не имеющими никакого значения. Но такие мелочи достойны внимания хотя бы потому, что могут служить маленькими ступеньками совершенствования навыков хирурга.

Ежегодно в офтальмологии появляются многочисленные новые методы диагностики и лечения. Через несколько лет все изложенное в этой главе может стать общим местом, неотъемлемой составляющей работы большинства офтальмологических клиник. А некоторые нововведения будут признаны ненужными в клинической практике и будут использоваться только в научно-исследовательской деятельности.

Диагностическая аппаратура

Кератотопограф с функцией трехмерного снимка переднего отрезка глазного яблока (Pentacam). Позволяет не только исследовать рефракцию передней и задней поверхности роговицы, но и проводить бесконтактную пахиметрию (определение толщины роговицы), определять оптическую плотность хрусталика, измерять угол передней камеры и вообще дает трехмерный снимок передней камеры. Каких-либо новых характеристик для рефракционной хирургии аппарат не дает. Та же кератотопография, что и обычно. Пожалуй, более показательна диагностика кератоконуса. Не только локальное усиление преломления, но и место выпячивания роговицы в сагиттальной плоскости, то есть в профиль, и пахиметрия на вершине кератоконуса. Заодно и более подробная диагностика радужки и хрусталика во время предоперационного обследования.

Оптические сканеры. Их великое множество. Вот лишь некоторые:

лазерный сканирующий конфокальный офтальмоскоп (ретинотомограф HRT);

оптический когерентный томограф (Stratus OCT);

сканирующий лазерный поляриметр (GDx VCC);

анализатор толщины сетчатки (RTA).

Основное их предназначение – цифровой анализ состояния сетчатки. После лазерной коррекции уменьшается толщина роговицы, что затрудняет определение истинного внутриглазного давления. В такой ситуации можно не заметить развития глаукомы. Сканеры могут диагностировать глаукому вне зависимости от измерения давления (то есть глаукому и с низким давлением). Они выявляют мельчайшие изменения диска зрительного нерва, прогибающегося под действием повышенного внутриглазного давления при глаукоме, либо соответствующие изменения толщины сетчатки.

Причем у двух первых сканеров есть модификации, позволяющие обследовать роговицу. У лазерного сканирующего офтальмоскопа HRT есть роговичный модуль, позволяющий проводить конфокальную микроскопию роговицы. А у оптического когерентного томографа есть модели, позволяющие делать снимки роговицы в сагиттальной плоскости. Это позволяет проводить измерение не только толщины роговицы, но и, например, толщину роговичного лоскута или оценивать глубину бельма и др. Такой прибор можно применять не только для предоперационного обследования, но и для послеоперационного динамического наблюдения за состоянием роговицы после корнеорефракционной операции (включая ЛАСИК).