Так в 90-е годы прошлого века началась опиоидная катастрофа в США: помните страсть доктора Хауса к викодину? Кинематографический пример того, как бесконтрольное назначение опиоидных анальгетиков привело к формированию тяжелой зависимости, переходу на наркотики и стремительному росту числа случаев смерти от передозировок. При невозможности легально купить препараты, люди стали обращаться в криминальные структуры, и это увеличило продажи уличных наркотиков. Согласно исследованиям, до 80 % американцев, использующих героин, перешли на него с обезболивающих опиоидов.

«Очень часто лучшее лекарство – это обойтись без него», – и эту мудрую фразу приписывают древнегреческому целителю Гиппократу. Как знают хирурги, лучшая операция – это та, которую не сделали. Если можно обойтись без операции, нужно обойтись без нее. Спросите у своего врача: а можно ли ее отложить, случится ли что-нибудь страшное, если не сделать операцию?

Есть десятки неэффективных операций, которые делают по всему миру, – это и некоторые операции на сердце, и артроскопия коленного сустава при артрите, и ряд операций на позвоночнике, например, внутридисковая электротермальная терапия. Улучшения после них чаще всего связаны с плацебо-эффектом, ведь даже при «фиктивной операции», когда проводится только наркоз и надрез – и больше ничего, – фиксируется последующее заметное улучшение самочувствия. Но при этом риск внутригоспитальной инфекции, тромбоза и т. п. для пациентов, находящихся в стационаре, выше в разы.

Опасны и некоторые виды диагностики, например, колоноскопия несет риски повреждения стенки кишечника, поэтому если делать ее часто людям до 50 лет, когда обнаружить заболевание маловероятно, то риски от диагностики будут выше, чем польза.

А как можно оценить психический вред, нанесенный необоснованными выводами и диагнозами, случайно обнаруженными диагностическими артефактами? «Соблюдать психическую гигиену» считал важным психиатр В.М. Бехтерев, и уже более ста лет эта идея остается актуальной. История полна случаев ятрогений, то есть ухудшения физического или эмоционального состояния человека, ненамеренно спровоцированное медицинским работником. Интересно, что из сегодняшних методов и подходов будет признано опасным и вредным в ближайшем будущем?

Когда к врачу приходит пациент, и у него есть жалобы, то психологически сложно отпустить его с общими рекомендациями. Да и пациенты хотят назначений – потакание этим запросам приводит к назначению ненужных обследований и препаратов. Трудно воздержаться от того, чтобы ничего не назначить.

Как шутят, сейчас существует так много разных препаратов, что приходится придумывать новые болезни, чтобы их назначать.

Также мы можем недооценивать вред вмешательств и методик из-за когнитивного искажения, когда отрицательные результаты и побочные эффекты замалчиваются. Это происходит как специально, когда в испытаниях занижаются побочные эффекты препаратов, а специализированные журналы не публикуют статьи о препаратах, которые не показали эффективности, так и не специально, когда те, кому не помогло, умалчивают об этом, а те, кому стало легче, широко делятся своими впечатлениями. Такая асимметрия приводит к неверной оценке рисков.

Риск – это не среднее значение, а индивидуальное. Например, для оценки побочных эффектов лекарственного препарата важно учитывать возраст пациента, существующие заболевания, данные обследований и лабораторные показатели. Разузнайте все факторы риска и персонализируйте их. Также важно персонализировать и успешность лечения. Сейчас можно заранее, на основе генетического теста, оценить вероятность успешного лечения ряда заболеваний, например, гепатита С или депрессии, определенными препаратами, выбрав наиболее эффективный именно для вашего генома.

Особенно важно изучать риски беременным, например, есть данные, что прием антидепрессантов во время беременности может увеличивать риск аутизма у детей.

Когда мы говорим про изменение образа жизни, то спорт и диеты не так безопасны, как может показаться на первый взгляд. Поэтому важно оценивать и их риски, изучать чужие неудачи – зачастую они могут нести больше полезной информации, чем успехи. Мы можем принять меры и снизить свои риски заранее, особенно если знаем типовые угрозы и ошибки. К сожалению, люди, у которых что-то не получилось, не часто делятся негативным опытом.

Люди любят быстрое решение всех проблем со здоровьем через прием добавок и лекарств и постоянно находятся в поиске «одной таблетки от всех болезней». Как рыцари короля Артура искали чашу Грааля, излечивающую от болезней и дающей бессмертие, так и сегодня люди ищут в соцсетях схемы приема добавок. Решение практически любой проблемы со здоровьем можно свести к приему набора БАДов. Прямо как в магическом рецепте: в день полнолуния возьми толченые мышиные языки, сердце повешенного и корень мандрагоры, а сейчас звучит: закажи добавку 1, добавку 2 и добавку 3. Периодически у многих людей начинается настоящий зуд, мол, что бы мне пропить?

Абсолютное большинство этих соединений в лучшем случае бесполезны, а их прием может отвлекать человека от действительно важных мероприятий. Лучше бы потратить эти силы на улучшение питания или спорт. Ведь данные о пользе этих добавок могут быть получены на клеточных культурах, на животных и не переносятся на человека. Даже если вы пытаетесь изменить добавками какой-то биохимический показатель, его изменение не всегда будет говорить о пользе для здоровья. Поэтому ученые исследуют влияние препаратов не только на «мягкие точки» (т. е. промежуточные показатели), но всегда – на «жесткие точки» (продолжительность жизни и частоту осложнений). Например, снижение цинка при депрессии происходит не из-за его дефицита, а из-за перераспределения. Повышение гомоцистеина может быть и из-за нарушения работы почек, а не дефицита витаминов В9 и В12.

Многие даже лекарственные препараты, которые улучшают состояние пациентов, в итоге могут увеличивать их смертность, например ряд лекарств при мерцательной аритмии. Бывает и так, что препараты, которые сначала даже чуть ухудшают состояние пациентов, например бета-блокаторы, в итоге продлевают им жизнь. Поэтому так важно следовать доказательной медицине вместо того, чтобы верить своим субъективным ощущениям или ожидания.

В зависимости от человека, проблемой может быть и дефицит и избыток какого-либо вещества, проиллюстрирую на примере железа. Если железа в организме не хватает и уровень ферритина (показывает запасы железа) низкий, то это может быть признаком железодефицитной анемии, которая сильно ухудшает самочувствие и часто встречается у женщин. В этом случае препараты железа помогут.