Знай своего пациента – и что дальше?

Вернемся ко второй половине уравнения: как же личностные особенности? Примерно у половины пациентов, которых я принимал в клинике, сложившаяся ситуация не имела отношения к их симптомам. У многих страдающих социальной тревожностью страхи проявлялись с детства, почти независимо от обстоятельств. Симптомы депрессии кого-то сопровождали всю жизнь, а у кого-то давали о себе знать только после определенной психологической травмы. Исследователям и клиницистам прекрасно известно, что большинство проблем возникает, когда предрасположенный к подобным реакциям человек сталкивается со стрессовым фактором. Эта модель называется «диатезно-стрессовой» (термин «диатез» в данном случае означает «уязвимость», «предрасположенность»)[498],[499].

Чувствительные типы выдадут эмоциональную реакцию, нехарактерную для остальных. У человека, огромное значение придающего работе, симптомы, скорее всего, будут связаны с проблемами именно с ней, а не, допустим, в браке. Известный исследователь в области позитивной психологии Эдвард Динер в своей научной работе попытался проверить эту гипотезу. Он продемонстрировал, что перемены в особенно значимых для индивида областях сильнее других влияют на субъективное благополучие[500].

Эволюционная медицина не списывает симптомы на стресс, на обстоятельства, на личностные особенности – она предполагает такой же подход, как и в остальных медицинских областях. Боль в суставах, например, может иметь самое разное происхождение. Она может возникать из-за повторяющегося движения в ходе работы, из-за неправильного положения за письменным столом, из-за особого режима спортивных тренировок, а может – из-за инфекции, ревматоидного артрита или волчанки. Однако врачи рассматривают не только вероятность воспаления или «стресса» для сустава, а ищут определенные ситуации и механизмы, которые вызывают боль в определенном суставе у определенного человека.

Существует ряд жизненных ситуаций, в которых возникновение определенных симптомов почти гарантировано – настолько, что они вполне тянут на диагностические категории. Онкологическое заболевание у ребенка. Измена супруга. Роман с женатым/замужней. Жизнь с пьяницей и/или дебоширом. Сексуальные домогательства. Обвинения в сексуальных домогательствах. Необходимость растить детей в одиночку, едва сводя концы с концами и почти без поддержки. Борьба с изнурительной хронической болезнью. Унижения от начальства. Именно такими категориями оперируют друзья, с которыми мы обсуждаем свои проблемы, и клиницисты на совещании. Социальный системный опрос дает возможность оценить такие ситуации количественно и проанализировать, как они сказываются на симптомах и реакции на лечение.

Но и этот анализ по-прежнему слишком упрощен. Люди обладают невероятным разнообразием личностных особенностей. Они сами создают ситуации, в которых оказываются, а те, в свою очередь, влияют на их дальнейшее развитие. Нередко ситуация подпитывает сама себя. Человек обидчивый и гневливый провоцирует окружающих на агрессию и в результате только укрепляется в своей позиции. Человек, который в каждом видит что-то хорошее, хорошее и находит, иногда создавая это хорошее собственноручно. Но пытаться изменить чье-то мировоззрение – все равно что менять балки в высотном доме. Логикой и рациональными доводами здесь практически ничего добьешься. Подействует только получение личного опыта, отличающегося от всего предшествующего. Иногда такой опыт обретается благодаря любви, иногда его дают отношения в школе или на работе. Его источником может стать и хороший интенсивный курс психотерапии, особенно когда пациент начинает осознавать, как именно он создает мучительные для себя ситуации. Человек способен на кардинальные изменения. Помогать ему измениться – работа тяжелая, но благодарная.

Глава 9

Горе и чувство вины – цена любви и доброты

Природа, создавая человека для общественной жизни, одарила его желанием нравиться ближним и опасением оскорбить их.

АДАМ СМИТ, «ТЕОРИЯ НРАВСТВЕННЫХ ЧУВСТВ», 1759[501]

Способность к нравственным чувствам и к доверительным, полным любви отношениям отличает человека от остальных живых существ точно так же, как речь и выдающийся интеллект. Устойчивые, надежные и теплые отношения мы воспринимаем как норму, вопросы появляются главным образом тогда, когда что-то не складывается. Клиницисты объясняют возникающие проблемы динамикой самих отношений и личностными особенностями участников, не сбрасывая со счетов и психические расстройства, которые часто разрушают брак и семью. Как и в остальных отраслях медицины, специалистов прежде всего интересует, почему у кого-то возникают сбои и неполадки.

Вы же теперь наверняка зададитесь более фундаментальными вопросами, которые подсказывает нам эволюционный подход. Почему человек в принципе социален? Почему нам так важно принадлежать к какой-то группе? Почему нас так заботит мнение окружающих? Какие преимущества дает способность чувствовать вину? Почему мы горюем? Чтобы ответить на них, придется развернуть привычный вопрос на 180 градусов и задуматься, какое преимущество при отборе дает склонность помогать другим. Загадка не в том, почему у кого-то возникают проблемы в отношениях, – загадка в том, как в принципе оказалась возможной любовь и доброта у живых существ, формировавшихся с прицелом на максимизацию эволюционной приспособленности.

Почти на всем протяжении XX века биологи считали, что склонность к сотрудничеству развивалась как обеспечивающая преимущество группе. Чем больше в группе альтруистов, тем быстрее она развивается по сравнению с другими группами, поэтому очевидно, что склонность к сотрудничеству даст преимущество при отборе. Эти наивные представления был развенчаны в 1966 году, когда Джордж Уильямс привел резонный довод, что самые альтруистичные особи оставят меньше потомства, поэтому аллели альтруизма будут изъяты при естественном отборе. Дальнейшая полемика по поводу этой идеи велась главным образом среди биологов, пока вышедший в 1976 году «Эгоистичный ген» Ричарда Докинза[502] не разжег споры настолько жаркие, что искры летят до сих пор[503],[504],[505].

Кого-то заявление Докинза, что альтруизм невозможен, возмутило. Другие, наоборот, радовались подтверждению своих циничных взглядов на жизнь. Отклики на эти бурные дебаты содержали в себе всю гамму психодинамических защитных реакций[506]. В заключительных абзацах своей книги Докинз предполагает, что знание об эгоистичных генах поможет нам лучше контролировать себя и обуздывать импульсивные влечения, однако все помнят только его метафору о роботах, повинующихся диктату эгоистичных генов.

От мысли, что мозг формировался с тем, чтобы подчинить поступки интересам генов, становится глубоко не по себе. Она явилась для меня откровением и на какое-то время лишила сна, заставляя терзаться раздумьями: неужели мои нравственные порывы – это всего-навсего происки генов? Центральная идея казалась безусловно истинной, однако она шла вразрез с проявлениями вины, социальной чуткости, отзывчивости и искренней доброты, которые я вроде бы наблюдал у пациентов, у друзей и у себя. Неужели мои попытки принести пользу и совершить что-то хорошее в своей профессии и в других областях просто ловкая манипуляция со стороны генов, продвигающих собственные шкурные интересы? Если смотреть с точки зрения этих интересов, эгоистичными предстанут даже нравственные муки и чувство вины. Казалось, что Докинз нашел