Психодинамическая терапия

Психодинамические подходы обычно обращаются к обсуждению прошлого и настоящего с целью найти модели поведения, которые могут сформировать более продуктивное будущее. Эта форма терапии обычно более интенсивна, чем когнитивно-поведенческая, сеансы проводятся несколько раз в неделю. Терапевт должен применять структурированный, последовательный формат с ясными целями и в то же время быть достаточно гибким, чтобы адаптироваться к изменяющимся потребностям пациента.

Психотерапия, основанная на ментализации (ПМ)

Ментализация – понятие, разработанное доктором наук Питером Фонаги, описывает, как люди понимают себя, других и свое окружение. При помощи ментализации индивид понимает, почему он сам и другие ведут себя так, а не иначе, что, в свою очередь, порождает способность сопереживать чувствам других[130]. Этот термин частично пересекается с концепцией психологической разумности (понимание связи между чувствами и поведением) и внимательности (цель ДПТ; см. выше). Фонаги предполагает, что, когда нормальное развитие ментализации, начинающееся в раннем детстве, нарушается, во взрослом возрасте возникает психическая патология, и особенно часто – ПРЛ. Это представление основано на психодинамических теориях здоровой привязанности к фигуре родителя (см. главу 3). Когда ребенок не может установить правильную связь с родителем, ему трудно понимать и собственные чувства. У него нет здорового контекста, на котором можно было бы основывать эмоции и поведение. Объектная константность не поддерживается. Ребенок начинает бояться одиночества и отдаляется от других. Это нарушение развития может происходить как из темперамента ребенка (биологические или генетические ограничения), так и из патологии родителя, которая может заключаться в физическом или эмоциональном насилии, равнодушии к ребенку или нездоровом пресечении независимости, а может, а во всем сразу.

ПМ основывается на том предположении, что взгляды, мотивы, эмоции, желания, причины и потребности нужно в первую очередь понять, чтобы оптимально взаимодействовать с другими людьми. Подтверждения эффективности этого метода были задокументированы Бейтменом и Фонаги, преимущественно в рамках дневной программы частичной госпитализации в Англии[131][132]. В этой программе пациенты посещали больницу днем пять дней в неделю на протяжении 18 месяцев. Лечение предполагает групповую терапию психоаналитической направленности трижды в неделю, индивидуальную психотерапию, экспрессивную терапию, сочетающую изобразительное искусство, музыку и психодраматические программы, а также лекарства по мере необходимости. Кроме того, проводятся дневные встречи персонала и консультации. Терапевты, применяющие систему, основанную на четких инструкциях, фокусируются на текущем состоянии сознания пациента, обнаруживают искажения в восприятии и коллективно пытаются сгенерировать у него альтернативные взгляды на самого себя и других. В то время как большая часть поведенческих техник напоминает ДПТ, некоторые моменты психодинамической структуры ПМ пересекаются с психотерапией, сфокусированной на переносе (ПП).

Психотерапия, сфокусированная на переносе (ПП)

ПП – это основанная на строгих инструкциях программа, разработанная доктором Отто Кернбергом и его коллегами в Корнеллском университете на базе более традиционного психоанализа[133][134]. В рамках программы терапевт изначально фокусируется на том, чтобы достигнуть общего понимания ролей и границ терапии. Как и в ДПТ, первые шаги направлены на предотвращение суицида, прерывания терапии, обмана со стороны пациента и т. д. Как и другие методики лечения, ПП признает роль биологической и генетической уязвимости в сочетании с ранними психологическими фрустрациями. Основной защитный механизм, наблюдаемый у пограничных пациентов, – диффузия идентичности, связанная с искаженным и неустойчивым представлением о себе и как следствие – о других. Диффузия идентичности предполагает восприятие себя и других так, как если бы это были смазанные призрачные отражения в кривом зеркале, едва различимые и недостижимые. Еще одна характерная черта ПРЛ – устойчивое расщепление, разделение восприятия на крайности и противоположные полюсы белого и черного, правильного и ложного, в результате чего сам человек, кто-то другой или какая-то ситуация кажутся абсолютно хорошими или абсолютно плохими. Пограничной личности трудно понять, что хороший человек тоже может разочаровывать; значит, бывший хорошим индивид просто мутирует в плохого. (Профессиональный читатель заметит, что искажения в ПП также должны включать понятия диффузии идентичности и расщепления; сложность с полярными крайностями напоминает диалектические парадоксы, описанные в ДПТ.)

Теоретическая основа ПП заключается в том, что диффузия личности и расщепление – это базовые ранние элементы нормального развития. Однако при ПРЛ нормальное развитие интеграции противоположных чувств и взглядов нарушается разочарованием в воспитании. Пограничная личность застревает на недозрелом уровне развития. Ощущение пустоты, резкие смены настроения, гнев и хаотические отношения происходят из этого черно-белого мышления. Терапия проводится в рамках индивидуальных сеансов дважды в неделю, на которых исследуются отношения с психотерапевтом. Этот опыт переноса здесь и сейчас (см. главу 7) позволяет пациенту испытать во время сеанса расщепление, которое столь характерно для его жизненного опыта. Кабинет психотерапевта становится своего рода лабораторией, в которой пациент может исследовать свои чувства в безопасной, защищенной среде, а затем расширить достигнутое понимание на внешний мир. Комбинация интеллектуального анализа и эмоционального опыта в работе с терапевтом может привести к здоровой интеграции идентичности и восприятия других.

Сравнение разных видов терапии

Один краткий эпизод поможет нам продемонстрировать, как терапевты, применяющие разные методики, справляются с одной и той же врачебной ситуацией.