Мы никогда не встречались с доктором Ноуланом лично, и он не знает, что моим самым любимым делом в медицине на протяжении десятилетий было обучение студентов, ординаторов и проходящих повышение квалификации врачей как раз обследованию больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в клинике. На самом деле мой кумир в кардиологии – Кану Чаттерджи, великолепный клиницист, как и Проктор Харви, который подчеркивал сложности клинического обследования, обучал меня и моих однокашников в Калифорнийском университете в Сан-Франциско. И в центре наших занятий был стетоскоп, мы учились слушать и интерпретировать самые разнообразные, едва уловимые звуки, идущие от сердца, – и гораздо большее количество, чем первой и второй тоны. Но, к сожалению, теперь это ушло в прошлое115–119. Врачи типа доктора Ноулана до сих пор делают упор на старые способы, несомненно, это результат того, что они обучались до того, как ультразвук стал стандартной процедурой. Но для многих такое сопротивление может быть, как выразились доктора Нельсон и Нарула, частью «философского и практического разрыва между всеобъемлющими лучевыми исследованиями, которые делает консультант, и клиническим обследованием»118.

Еще один заметный представитель старшего поколения, доктор Арнольд «Бад» Релман, бывший редактор New England Journal of Medicine, который недавно умер в возрасте 91 года, также выражал беспокойство насчет будущего здравоохранения, на которое влияют цифровые устройства120. Он считал, что мой подход «слишком оптимистичен» и я «недостаточно обеспокоен его ограничениями». К таким взглядам, которые подвергают сомнению активную роль потребителя, социальные сети и технологии, посягающие на высокочтимую медицинскую икону, следует быть готовыми. Хотя их выражают врачи преклонного возраста, на самом деле это мнение большинства современных медиков.

Но врачи сталкиваются с беспрецедентным давлением со всех сторон, и об этом мы уже немало говорили (рис. 9.4)111, 121–133. Понятно, что это привело к заметному разочарованию, которое нашло отражение в документах. Когда я обсуждаю со своими коллегами это жестокое давление, в разговоре часто всплывает вопрос о сокращении оплаты их труда. Но есть кое-что более важное, чем финансовые стимулы134–136. Джонатан Колстад, экономист по вопросам здравоохранения из Уортонской школы бизнеса, получил престижную премию Arrow Award за исследование, которое показало, что на самом деле врачами движет их результативность – и этот мотив в четыре раза превосходит финансовые стимулы. Чтобы понять поведение врачей, он использовал систему отчетности для кардиохирургов в Пенсильвании134–136.

Это важный вывод, с которым я определенно согласен, и он может служить основанием для адаптации к тому пути, по которому медицина пойдет дальше. Врачи в целом хотят быть лучшими среди своих коллег; им внутренне присуще чувство соревнования, а получаемая информация заставляет их двигаться вперед. И за редким исключением они преданны своим пациентам. Так как нам использовать этот рычаг?

Оценки врачей онлайн, которые даются на таких ресурсах, как Yelp! Vitals.com, Healthgrades, RateMDs и Angie's List, этой цели не достигают137–141. Хотя подобные ресурсы и дают объективную оценку для таких показателей, как время ожидания и условия парковки, многое в них субъективно – например, насколько дружелюбен и вежлив персонал или навыки общения врача. Эта информация, несомненно, очень полезна для клиентов, но не касается качества медицинской помощи142–144, пусть даже многие врачи реагируют на эти отзывы и делают все возможное для повышения рейтинга145. Точно так же опросы пациентов по поводу удовлетворенности, которые широко используются для составления рейтинга врачей и больниц и поддерживаются правительством США, имеют серьезные недостатки146. Оказывается, что на начисление баллов очень сильно влияет то, получил ли пациент рецепт, например, на антибиотик или наркосодержащее болеутоляющее лекарство, была ли ему сделана сканография – хотя часто все это противопоказано.

Но что, если врачи объединятся с мощным микрокомпьютером для того, чтобы избавить себя от каких-то необязательных занятий, передав ответственность за сбор данных, наблюдение и бо́льшую часть контроля за болезнью пациентам?147, 148 В медицине говорят «отпустить» пациента, когда речь идет о лечении смертельно больного человека или о прекращении реанимационных усилий или героических попыток спасти кого-то. Но я предлагаю трактовать понятие «отпустить» пациента как готовность врачей и медицинского сообщества позволить пациентам взять на себя ответственность. Теперь конкуренция среди врачей может строиться вокруг адаптации к демократизированной форме медицины. Это подразумевает активизацию электронной переписки с пациентами, поощрение использования ими подключаемых приложений к мобильным устройствам, самостоятельного генерирования пациентами данных, создания интернет-сообществ людей с одинаковыми проблемами со здоровьем, обмен и совместное редактирование записей, сделанных во время приема, а также все то, что способствует развитию управляемого потребителями медицинского обеспечения. Такая информационная разгрузка освобождает врача и одновременно дает больше полномочий пациенту. Никто и не пытается отрицать значение человеческого общения и сочувствия, которые не заменят никакие технологии132, 149–151. Когда я обращался к студентам медицинской школы в связи с началом учебы в 2014 г., я рассказывал об искусственном интеллекте (о котором мы будем говорить в главе 13) и реальном, цифровом интеллекте в медицине, DQ – «коэффициенте цифрового развития»[36]. Вот пять моих вопросов для определения DQ у только что окончивших учебное заведение врачей:

1. Смотрите ли вы на каждого пациента как на личность: узнаете ли обо всем, что обеспечивает его новыми цифровыми инструментами для секвенирования, датчиками и визуализацией?

2. Собираетесь ли вы выступать в защиту генерируемых пациентами данных, чтобы каждый из ваших пациентов использовал свой смартфон или планшет для сбора важных данных, относящихся к его медицинскому состоянию?

3. Будете ли вы поощрять вовлеченность ваших пациентов и участие в новой форме управляемого потребителями медицинского обеспечения, которая начинает внедряться?

4. Будете ли вы делиться всеми вашими записями со своими пациентами и относиться к ним с максимальным уважением, как к партнерам, которым вы будете давать советы, консультировать и, самое важное, обеспечивать необходимое общение, сопереживание и сочувствие?

5. Будете ли вы отслеживать всю новую информацию, как, например, медицинские источники в Twitter, которым можно доверять? И оспаривать существующие догмы и инструкции, когда дело касается уникального пациента перед вами?152

Смартфон – это всего лишь канал, проводник входящих и исходящих данных. С каждой его стороны находятся разумные люди, готовые взять на себя роли, очень сильно отличающиеся от сложившихся в истории медицины. Пациенты всегда будут хотеть и требовать от врача человеческого участия, но оно будет более избирательным при наличии современного инструментария под рукой. На самом деле компьютеризация может не усилить давление на врачей, а заметно расширить их роль. Как писал Кевин Келли, «задачи любой информационно емкой работы, требующей механического запоминания, могут быть автоматизированы. Неважно, врач вы, юрист, архитектор, репортер или даже программист»102. The Economist также говорит об этом: «Машины не только умнее, но они также имеют доступ к гораздо большему количеству данных. Комбинация больших данных и умных машин полностью вытеснит некоторые виды деятельности»153. Но умным врачам не нужно бояться угрозы, нет никаких угроз для их профессии. Предоставление свободы пациентам и соревнование за освоение цифровой медицины может оказаться лучшим способом предотвратить отказ от посредничества врачей и разочарование в долгосрочной перспективе.