Эндометриоз – довольно загадочное заболевание, несмотря на распространенность и пристальное внимание врачей и ученых. Существует много теорий и гипотез, объясняющих возникновение эндометриоза, но все чаще врачи склоняются к трем ведущим теориям.

Согласно первой теории (теория ретроградной менструации), ткань эндометрия с кровью распространяется во время менструации ретроградно в маточные трубы или же через зияющие кровеносные сосуды и лимфатические протоки матки (теория имплантации). Во время менструации у 90 % женщин находят кровь в брюшной полости (в дугласовом пространстве).

Вторая теория, теория целомической метаплазии, объясняет возникновение эндометриоидных очагов изменениями клеток покровных тканей брюшной полости (брюшины) под воздействием неблагоприятных факторов.

Третья распространенная теория объясняет возникновение эндометриоза неспособностью защитных сил организма разрушать эктопические очаги клеток эндометрия и абнормальной дифференциации эндометриоидной ткани. При этом повышается выработка эстрогенов и прогестерона, но наблюдается устойчивость к усвоению прогестерона тканями.

Все теории подтверждены научными фактами, но в полной мере объяснить механизм возникновения заболевания не могут. Помимо этих теорий существует несколько других.

Нарушенная ответная реакция на прогестерон в эндометриоидных очагах была обнаружена и у животных. Логически напрашивался вывод, что нечувствительность к прогестерону возникала на фоне хронического воспалительного процесса в малом тазу, поскольку воспалительная реакция способна подавлять активность рецепторов прогестерона несколькими путями. Также определенные вещества, возникающие при воспалении, могут нарушать активность и других стероидных рецепторов. Некоторые противовоспалительные факторы могут связываться с прогестероновыми рецепторами, блокируя их. Свободные радикалы, которые возникают при окислительном стрессе[9], тоже способны нарушать кодирование в передаче сигналов прогестероновыми рецепторами.

Интересно, что у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника эндометриоз встречается чаще, чем у здоровых женщин. Наличие очагов воспаления в малом тазу может быть триггером для развития эндометриоза, и наоборот, очаги эндометриоза могут провоцировать воспалительные процессы в кишечнике. Точный механизм этой связи неизвестен.

Существуют определенные этапы внедрения эндометриоидных клеток:

• прикрепление и инвазия (проникновение);

• образование сосудов и рост эндометриоидных клеток;

• воспаление;

• образование очага (опухоли).

До сих пор нет четкой клинической классификации эндометриоза, хотя нередко врачи говорят о диффузной форме (в виде мелких очагов) и узловатой форме (опухоли). Существует репродуктивный эндометриоз, поражающий репродуктивные органы (яичники, маточные трубы, маточные связки). Эндометриоидные очаги находят и за пределами репродуктивной системы, например в легких.

Также имеют место дискуссии о стадийности эндометриоза из-за высокого уровня субъективности в оценке распространенности очагов эндометриоза. Практического значения, как оказалось, определение стадии заболевания не имеет.

Среди врачей, проводящих лапароскопию (именно этот метод обследования чаще всего используется для постановки диагноза и проведения лечения), существует лапароскопическая классификация эндометриоза, предложенная Американским обществом репродуктивной медицины. Эта классификация учитывает окраску эндометриоидного очага.

Не секрет, что очаги эндометриоза обнаруживаются чаще всего случайно при проведении лапароскопии не по гинекологическим причинам.

Неопытные хирурги, увидев небольшой очаг фиолетового или черного цвета, например, на брюшине, считают его чем-то плохим и стараются удалить. В поисках причин боли тоже удаляются чаще всего очаги темного цвета.

Оказалось, что эндометриоидные очаги действительно разноцветные – от прозрачных до черных (прозрачные, белые, розовые, розово-красные, красные, синие (фиолетовые), черные, желто-коричневые), а также они могут проявляться в виде повреждения брюшины. И, как показали исследования, наличие болевого синдрома зависит от вида очага. Самыми болезненными являются красные (84 %), прозрачные (76 %) и белые очаги (44 %). Черные очаги сопровождаются болью только в 22 % случаев.

Еще одна особенность эндометриоза: боль не зависит от стадии болезни! В реальности боль испытывают:

• на стадии 1 – 40 % женщин;

• на стадии 2 – 24 % женщин;

• на стадии 3 – 24 % женщин;

• на стадии 4 – 12 % женщин.

Казалось бы, чем сильнее выражен эндометриоз, тем больше он должен беспокоить женщину. Но парадокс в том, что едва заметный очаг может доставлять больше дискомфорта и страданий, чем крупный эндометриоидный узел в брюшной полости.

Эндометриоз также может проявляться возникновением эндометриом, которые часто называют шоколадными кистами. Они встречаются у 17–44 % женщин с эндометриозом, при этом в 28 % случаев они имеются с обеих сторон (у обоих яичников).

Для выбора тактики наблюдения или лечения эндометриом учитывают три важных фактора:

• наличие симптомов;

• размеры кисты;

• яичниковый резерв.

Шоколадные кисты не влияют на уровень зачатий и вынашивание беременности. Если их размеры не больше 4–6 см и они не вызывают боли и дискомфорта, за ними наблюдают. При низком АМГ кисты тоже не трогают. Медикаментозное лечение шоколадных кист не проводят.

Говоря об эндометриозе, важно вспомнить такой диагноз, как аденомиоз, когда эндометриоидные очаги находят в толщине мышечного слоя матки (миометрия) и покровном слое. Это частое явление у женщин старше 35 лет. Такие очаги раньше обнаруживали в матке после ее удаления по причине болезненных и обильных менструаций. Сейчас этим диагнозом злоупотребляют при проведении УЗИ. Важно знать, что до сих пор не существует:

• классификации аденомиоза;

• строгих диагностических критериев, включая УЗИ-критерии;