Такая политика правительства и общественный интерес были оправданны, потому что расходы населения на медицинское обслуживание росли. Высокая стоимость услуг некоторых врачей являлась лишь малой частью проблемы. Технологические достижения в области здравоохранения (компьютерная и магнитно-резонансная томография, диализ, шунтирование, новые препараты) стоили чрезвычайно дорого. Возможности медицины по продлению жизни вели к тому, что все больше людей нуждалось в дорогостоящем, длительном лечении хронических заболеваний. Решением проблемы растущих расходов стало введение систем предоплаты и работавших на их основе страховых организаций по поддержке здоровья (HMO)[166]. Фиксированная стоимость медицинского обслуживания пациента стимулировала менеджеров к тому, чтобы контролировать врачей, удерживая их от назначения лишних анализов и процедур. Но в результате зерном медицинской практики все равно остался заработок – теперь зависевший от стимулов, поощрявших врачей делать и назначать меньше. Отказ страховщиков оплачивать то или иное лечение вызвал протесты пациентов, однако голос последних был слишком слаб на фоне того, что финансовый интерес стал вполне правомочным фактором, влияющим на решение профессионала – как именно лечить пациента.

Работая по программам предоплаты, страховые компании и HMO получали доход, используя врачей как посредников. Посредники же зарабатывали или теряли деньги в зависимости от того, скольким людям был предоставлен доступ к медицинскому обслуживанию. В системах «подушевой платы» HMO платили докторам за каждого пациента, с которым был заключен контракт на лечение. Поскольку эта ставка являлась фиксированной и не зависела от объема предоставленных услуг, у врачей отсутствовал стимул делать что-нибудь лишнее. Зато – и это была темная сторона системы – у них имелся стимул принять максимальное число больных, и как можно быстрее. Чем больше пациентов врач контрактовал, тем больше получал денег. К тому же, если врач назначал больному лишние процедуры, затраты превышали заранее определенную фиксированную сумму, предоплаченную пациентом.

В результате применения системы врачи вынуждены были думать о деньгах, принимая любое профессиональное решение – будь то выбор времени, уделяемого каждому пациенту, направление на анализы или назначение лечения.

Кроме того, существовали соглашения, предполагавшие разделение рисков – тонкий механизм, который не всегда был виден общественности, но активно навязывался врачам страховыми компаниями и HMO.

Вскоре после начала сотрудничества с HMO в Вашингтоне терапевт Девра Маркус направила двух своих пациентов-диабетиков к офтальмологу, поскольку диабет чреват опасностью слепоты. Узнав об этом, один из коллег отвел Маркус в сторону и объяснил, что такие направления могут негативно отразиться на ее зарплате. Каким образом? Дело в том, что группа, где она работала, имела соглашение о разделе рисков с HМО. По этому соглашению примерно 20 % суммы, которую доктор получал за каждого пациента, удерживалось до конца отчетного налогового периода. Сколько из удержанного в конечном итоге вернется к врачу, зависело от стоимости лечения, которое он осуществил или порекомендовал. Разделение рисков не запрещало назначать анализы и лечение, но каждый доктор был материально заинтересован в сокращении их количества. Слишком много направлений – и финансовые санкции для всех врачей группы неизбежны. Напротив, если Маркус и ее коллеги ограничивали количество направлений, они получали право на бонус.

Искажение смысла врачебной деятельности, к которому вели такие финансовые стимулы, было неприемлемо для Девры Маркус. «Я отказалась участвовать в этом, – говорит она. – Я не хотела думать о том, сколько денег потеряю, если моим больным понадобится консультация офтальмолога. Я хотела думать о том, что лучше для пациента».

Стимулируя коммерческие мотивы врачей, система предоплаты не поощряла корыстолюбие или повышение зарплат. Напротив, HMO часто пытались понизить зарплаты медиков в целях повышения эффективности, ответственности врачей за результат и прибыли самих HMO. Но влияние финансового фактора на врачебное мнение при выборе лечения сместило баланс между долгом и долларом в сторону доллара.

Это, в свою очередь, привело к смягчению тех законов и норм врачебной деятельности, которые препятствовали искушению зарабатывать деньги любыми способами. Возьмем, к примеру, рост так называемых «самоназначений», когда доктора предписывают лечение и диагностику с использованием специального медицинского оборудования, которым владеют. От 25 до 85 % врачей (в зависимости от региона США) являются совладельцами специального медицинского оборудования, и есть достаточно свидетельств того, что финансовая заинтересованность искажает их медицинские заключения. Такие врачи заказывают намного больше анализов и по более высокой цене, чем те, кто не имеет доли в диагностическом оборудовании, – причем результаты диагностики и лечения лучше от этого не становятся. Более того: нецелесообразные процедуры гораздо чаще проводятся именно на оборудовании, принадлежащем врачам. Доктор Сандип Джохар недавно заметил: «Врач, который владеет сканером, в семь раз чаще, чем другие врачи, направляет пациента на сканирование».

Американская медицинская ассоциация (АМА), когда-то пытавшаяся помешать коммерциализации медицинской практики, отступила. Профессиональная норма, осуждающая практику «самоназначения», исчезла. Кроме того, АМА официально санкционировала рекламную и предпринимательскую деятельность врачей, которую ранее характеризовала как неэтичную. А после того как в 1980 году медицинские организации были обвинены в таких «преступлениях», как ограничение оплаты услуг врачей, и проиграли несколько дорогостоящих судебных исков, Ассоциация сменила свои этические установки, заявив, что медицина представляет собой и профессию, и бизнес[167].

Экономическая зависимость – еще один фактор, побуждающий молодых докторов ориентироваться на максимальное извлечение доходов. Многие начинающие врачи прилагают огромные усилия, готовя себя к решению сложнейших медицинских проблем, к тому, чтобы облегчать страдания и исцелять болезни. Но финансовый вопрос делает свое дело. Медицинское образование хотя и субсидируется в значительной степени через гранты различных федеральных агентств, по-прежнему стоит невероятно дорого. В 2009 году ежегодная плата за обучение в частной медицинской школе составляла в среднем около 50 000 долларов. Типичный выпускник такой школы начинает практиковать, имея долг, выраженный шестизначным числом. Годовая стоимость страхования от врачебной ошибки может превышать 100 000 долларов. По оценкам Ассоциации медицинских работников, многим врачам нужно зарабатывать более 200 тысяч ежегодно в течение пяти лет с начала практики, чтобы погасить долги и оплачивать всевозможные дополнительные расходы. Такое давление не помогает работе, зато делает заработок главным фактором, влияющим на решения врача.