работодатель будет относиться к нему хуже, когда узнает о его депрессии. Две последующие терапевтические сессии были посвящены проработке и преодолению этого убеждения. Следуя рекомендации терапевта, пациент ежедневно составлял для себя распорядок дня и придерживался намеченных планов. Через некоторое время он отметил, что не испытывает прежней скуки, а позже даже стал получать удовольствие от некоторых занятий.

Потенциальная проблема, связанная с планированием активности, заключается в том, что слишком жесткий распорядок дня или включение в него чересчур сложных заданий могут вызвать негативную реакцию у пациента.

1. Отступление от намеченных планов и невыполнение отдельных заданий могут быть восприняты пациентом как «тревожный знак».

2. Необходимость составления распорядка дня нередко истолковывается пациентом как доказательство того, что он «регрессирует».

Исходя из клинических наблюдений и данных исследований мы разработали специальную технику (градуированные задания). Как и техника планирования активности, она применяется в целях повышения степени активности и улучшения настроения пациента: справляясь с данными ему заданиями, пациент убеждается в безосновательности своих прогнозов относительно собственной недееспособности.

Техника градуированных заданий. Терапевт принимает решение о применении стандартной процедуры планирования активности или техники градуированных заданий исходя из статуса пациента. Вторая обычно применяется в случаях тяжелой депрессии, когда необходимо контролировать каждый шаг пациента. Терапевт разбивает задание на простейшие компоненты, или подзадания, и пациент последовательно выполняет эти подзадания, переходя от простого к более сложному. Стандартная процедура планирования активности используется тогда, когда терапевт считает, что пациент способен к регулярным занятиям. Возможно также одновременное применение двух техник в тех случаях, когда пациент достаточно активен и берется за выполнение нового или сложного задания.

Ослабление способности к решению «житейских» проблем.

Многие пациенты жалуются на неспособность справиться с разного рода житейскими проблемами. У некоторых никак не получается найти работу, другие испытывают трудности при воспитании детей, третьи разрываются между работой и домом, и т. д. и т. п. Хотя эти проблемы не являются симптомами депрессии, мы сочли необходимым поговорить о них в этой главе, так как для преодоления подобных затруднений пациенту нужно каким–то образом изменить свое поведение.

Терапевт не должен уклоняться от обсуждения этих практических проблем, ссылаясь на то, что они не имеют под собой психологической подоплеки. Преодоление житейских затруднений нередко способствует ослаблению психологических проблем. Более того, психологическая проблема может быть порождена неразрешенной практической проблемой. В сущности, это разновидность того, что Бек называет синдромом «песчинки в глазу»: «…человек корчится от боли, он не может есть, ходить, долго говорить — и все из–за того, что в глаз попала песчинка. У психиатрических пациентов синдром "песчинки в глазу" встречается гораздо чаще, чем мы думаем».

Приведем в пример случай, когда пациентке удалось избежать длительной терапии благодаря одному–единственному вмешательству со стороны терапевта. Пациентка пришла с жалобами на усталость. Она сказала, что перестала справляться с повседневными обязанностями. Анализ проблемы показал, что женщина большую часть времени проводит за рулем, развозя своих пятерых детей по школам и различным кружкам, а затем встречая их. У нее просто не оставалось времени и сил на другие дела. Когда пациентка, последовав совету терапевта, наняла шофера для детей, беспокоившие ее симптомы исчезли.

Если проблема выходит за рамки компетенции терапевта, следует без колебаний рекомендовать пациенту проконсультироваться у специалиста. Это может быть медицинская, юридическая, финансовая или профессиональная консультация.

Ослабление социальных навыков.

Депрессия негативно сказывается на всех аспектах жизнедеятельности человека, и в частности на его социальной жизни. Пациент может активно избегать людей или всецело подчиняться желаниям окружающих. Такое поведение вызвано не дефицитом социальных умений, а их ослаблением. Поэтому задача терапевта не в том, чтобы научить пациента новым умениям, а в том, чтобы реактивировать уже имеющиеся навыки и умения.

Многие из ранее описанных когнитивных/поведенческих техник, например техника градуированных заданий, поведенческая репетиция, могут быть использованы для реактивации социальных умений. Безусловно полезными являются также стандартные методы ассертивного тренинга. Мы воздержимся от описания этих методов, поскольку существует множество подробных руководств по проведению ассертивного тренинга.

Физиологические симптомы.

Расстройства сна.

Расстройства сна являются одним из самых характерных симптомов депрессии и наблюдаются у большинства депрессивных пациентов. Эти расстройства включают нарушенное засыпание, беспокойный, поверхностный сон и раннее пробуждение.

При лечении этих расстройств обычно возникает необходимость в проведении просветительской беседы с пациентом. Хотя депрессивные пациенты действительно спят меньше, чем здоровые люди, многие из них преувеличивают степень своей бессонницы. Пациент, который утверждает, что он не сомкнул ночью глаз, в действительности, скорее всего, провел ночь в тревожном, прерывистом сне. Это нарушение чувства сна часто соседствует с неверными представлениями об опасности бессонницы. Многие пациенты считают, что снижение общей продолжительности сна представляет серьезную угрозу для здоровья. Подобные мысли, естественно, усугубляют бессонницу. Терапевт должен скорректировать это заблуждение и объяснить пациенту, что потеря сна — не катастрофа и может быть с легкостью скомпенсирована.

Важно довести до сведения пациента тот факт, что повышение общей активности обычно приводит к улучшению сна. Если человек большую часть дня проводит в кресле или в постели, время от времени впадая в дремоту, то вряд ли ему захочется вечером спать. Если же он начнет вести более активный образ жизни и будет заниматься какой–нибудь физической деятельностью, он, естественно, будет лучше спать по ночам. Однако следует предупредить пациента о том, что физические упражнения нельзя выполнять непосредственно перед сном, так как они могут оказать возбуждающее воздействие.

Лечение бессонницы включает обучение пациента способам релаксации. В дополнение к стандартным методам релаксации пациента обучают визуализировать приятные образы и картины при отходе ко сну. Ровное, глубокое дыхание и упражнения из йоги также способствуют расслаблению.

Пациент должен знать свой естественный цикл сна и отправляться ко сну только тогда, когда