Вначале задача терапевта сводится к тому, чтобы «оттянуть время» и дождаться окончания опасного периода. Если пациент в полной мере вовлечен в терапевтический процесс, у него возникает желание узнать, куда ведет его терапевт, и он может решить «повременить» с исполнением своих суицидальных намерений. Поэтому необходимо постоянно пробуждать и поддерживать у пациента интерес к терапии. При этом крайне важно соблюдать принцип непрерывности терапии и обеспечивать преемственность содержания сессий. Чтобы перекинуть мостик от одной сессии к другой, терапевт может, например, вызвать у пациента какой–то вопрос и отреагировать на него приблизительно так: «Вы затронули очень интересную тему. У меня есть некоторые соображения на этот счет, но я расскажу вам о них на следующей сессии. Может, и вы вкратце запишете, что вы думаете по этому поводу?»

Мы считаем излишним — а в большинстве случаев и невозможным — требовать от пациента обещания, что он никогда не будет покушаться на свою жизнь. Столь же бессмысленной представляется нам практика заключения «договора» с пациентом, в котором тот обязуется «отложить» на две–три недели исполнение суицидальных намерений: если человек почувствует непреодолимое желание умереть, его не остановят никакие обязательства. С нашей точки зрения, наиболее эффективный подход заключается в том, чтобы побудить пациента к объективному анализу своих суицидальных желаний и подвести его к осознанию того, что эти желания могут оказаться безосновательными; таким образом терапевт может создать у пациента мотивацию к продолжению исследования.

Решение о совершении суицида следует рассматривать как результат борьбы между желанием жить и желанием умереть. Так же как при объявлении войны, непоправимое решение подчас принимается при перевесе в один голос, и поэтому терапевт должен сосредоточить свои усилия на том, чтобы создать перевес в пользу жизни.

Добившись согласия пациента взвесить все «за» и «против» суицида, терапевт просит его перечислить доводы в пользу жизни и доводы в пользу смерти. Разумеется, пациенту в его нынешнем состоянии трудно привести доводы в пользу жизни, однако он может вспомнить, что заставляло его жить раньше, когда он не был в депрессии. Для наглядности можно записать эти доводы в двух колонках на доске или на листе бумаги. После этого терапевт просит пациента назвать, какие из «прошлых» доводов актуальны в настоящем или могут иметь силу в будущем. Надо заметить, что суицидальные пациенты склонны аннулировать те позитивные моменты, которые были или присутствуют в их жизни: они либо забывают, либо игнорируют, либо обесценивают их. Помогая пациенту вспомнить позитивные факторы или прямо указывая на них, мы создаем противовес его многочисленным доводам в пользу смерти.

Впрочем, считаем нужным предостеречь терапевтов от излишне напористого подхода. Если пациент почувствует, что терапевт просто пытается «отговорить» его от самоубийства, в нем может проснуться негативизм. В предложениях и действиях терапевта должен сквозить дух экспериментаторства, как если бы он говорил пациенту: «Пусть вы убеждены в правильности вашего решения — все равно стоит перечислить позитивные моменты, чтобы выяснить ваше отношение к ним».

После перечисления позитивных факторов терапевт и пациент перечисляют все доводы «за» и «против» суицида. В результате этой процедуры пациент обычно принимает более объективный взгляд на вещи, и доводы в пользу совершения суицида уже не кажутся ему столь же непререкаемыми, как раньше.

Приведенные пациентом доводы в пользу смерти должны быть восприняты терапевтом всерьез; от не имеет права отмахиваться от них, даже если они кажутся тривиальными или иррациональными. Недопустимы также заявления типа «Если вам так хочется, давайте, убейте себя». Подобного рода «уловки» могут иметь самые печальные последствия.

Работа с чувством безысходности.

На вопрос о том, чем вызвано желание покончить с собой, суицидальные пациенты обычно дают следующие ответы.

1. Жизнь не имеет смысла. Мне нечего ждать от жизни.

2. Я не могу больше жить. Я никогда не буду счастлив.

3. Это единственная возможность положить конец страданиям.

4. Я стал обузой для семьи. Им будет лучше без меня.

Заметьте, что все эти утверждения так или иначе связаны с чувством безысходности. Человек не видит выхода из невыносимой для него ситуации и считает, что только самоубийство освободит его от груза «неразрешимых» проблем.

В тех случаях, когда ядром суицидального желания является чувство безысходности, терапевт, используя различные методы, должен показать пациенту: а) что его текущая жизненная ситуация допускает другие, не столь мрачные истолкования и б) что у него есть возможность решить свои проблемы иным способом. Иллюстрацией дезадаптивного поведения может служить следующая весьма прозаическая история. Девушка, доведенная до отчаяния тем, что ее возлюбленный не звонит ей уже несколько дней, начинает размышлять о самоубийстве. Когда терапевт спрашивает, что она могла бы сделать вместо того, чтобы сидеть у телефона и ждать звонка, девушка отвечает: «Я могла бы позвонить ему сама».

Мы стараемся выявить чувство безысходности уже в ходе первого интервью. В последующем мы стараемся подвести пациента к осознанию того, как это чувство связано с ошибками мышления и восприятия. Нами разработана «Шкала безысходности», которая служит полезным подспорьем при оценке степени суицидального риска (Beck et al., 1974). Высокий показатель по этой шкале почти всегда свидетельствует о наличии суицидальных мыслей. Поскольку заполнение опросника занимает всего несколько минут, его можно давать пациенту перед каждой сессией.

Если клиническое и психометрическое исследования показывают высокий уровень безысходности и ассоциированных с нею суицидальных желаний, терапевт обязан незамедлительно приступить к решению этой проблемы. В данном случае тактика выжидания является недопустимой роскошью; терапевт не имеет права ждать, когда суицидальные мысли и желания заявят о себе в полный голос. Пациент может просто не дожить до следующей сессии. Более того, мы советуем поддерживать с пациентом связь по телефону между сессиями, пока не минует суицидальный кризис. Иногда полезно проинформировать о проблеме близких пациента.

Терапевтическая стратегия, используемая при работе с чувством безысходности, вытекает из положения о том, что мышление и восприятие депрессивного пациента скованы рамками предвзятых умозаключений. Пациенту не приходит в голову подвергнуть сомнению свои предубеждения. Задача терапевта заключается в том, чтобы пробудить у пациента интерес к исследованию негативных предубеждений. Терапевт указывает пациенту на факты, противоречащие его умозаключениям, и, создавая таким образом «когнитивный диссонанс», побуждает пациента пересмотреть свою