Порицание других вместо самокритики позволяет выразить гнев и испытать ощущение силы и власти. Я поощряю отреагирование враждебных чувств, которые позволены со мной в отличие от того, как это было с родителями. Поддерживаю у пациента проявления эгоизма, соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством. Сразу признаю свои терапевтические ошибки, соглашаюсь с критикой пациента в свой адрес, чтобы помочь ему перейти из позиции «снизу» в положение «на равных».

Клиника. Невротическая депрессия (дистимия) характеризуется преобладанием грустного настроения и вялостью, которые наблюдаются большую часть дня, в течение большинства дней на протяжении по меньшей мере двух лет или по крайней мере одного года для детей и подростков. Нередко наблюдаются навязчивые идеи и ипохондрические проявления. Тоскливо-тревожные переживания ограничиваются зоной конфликта, имеется психологически понятная связь с психотравмирующей ситуацией. Симптомы колеблются по интенсивности, но обычно они не очень выражены. У больных с детства отмечаются страхи: темноты, одиночества, покойников, смерти. Впоследствии к ним присоединяются клаустрофобия, страх езды в метро, сопровождающиеся паническими атаками. На пике эмоционального напряжения возникают суицидные мысли и страх сумасшествия. Риск суицида среди пациентов значительно выше, чем среди населения в целом.

Отмечаются выраженные астеновегетативные расстройства: затрудненное засыпание, тревожное пробуждение, слабость, разбитость, головная боль по утрам и стойкая гипотония. Больным трудно заснуть из-за навязчивых воспоминаний дневных неприятностей и тревожного ожидания бессонницы. Их мучают пробуждения с тревогой и сердцебиением среди ночи или рано утром. Наблюдаются также повышенный или пониженный аппетит, спастический колит. Сексуальные дисфункции и эмоциональные нарушения усугубляют проблемы в семейно-личной сфере. Пониженное настроение больные обычно связывают не с конфликтом, а с соматическим состоянием. Ипохондрическая фиксация наряду с трудностями в общении и сосредоточении внимания снижает трудовые возможности больных. Хотя их высказывания отражают содержание психотравмирующей ситуации, они не замечают ее реальных трудностей и строят неоправданно оптимистичные планы на будущее.

Больные склонны переключаться с травмирующей ситуации на собственное состояние, обвиняют себя в случившемся, требуют от себя мобилизации сил и упрекают в беспомощности. Характерны навязчивые опасения нанести своими невольными действиями или неосмотрительными упущениями ущерб близким людям и навязчивые самопроверки. У больных понижена самооценка, им трудно сосредоточить внимание, сложно принимать решения, они озабочены своими прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях. На высоте переживания у больных возникает чувство безнадежности и отчаяния.

Пресуицид достаточно продолжителен – около месяца. Суицидный риск невысок за счет страха самоубийства и смерти, которые играют роль антисуицидного фактора. Пациенты борются с суицидными тенденциями, охотно и оживленно рассказывают о травмирующей ситуации и своем состоянии случайным собеседникам, активно ищут помощи. У них сохраняется способность реагировать на ободрение и шутку, они проявляют интерес к окружающему, а к себе – даже повышенный: «сочувствуют» себе, плачут от жалости к себе; женщины, попав в стационар, вскоре начинают усиленно следить за своей внешностью.

Эти больные часто обращаются к специалисту с просьбой в очередной раз убедить их в том, что они достаточно хорошо способны контролировать свое поведение и умственную деятельность, однако успокаиваются ненадолго, и на высоте тревоги у них вновь появляются как суицидофобические, так и суицидные переживания. Постсуицид принимает затяжной характер и длится более двух месяцев, в дальнейшем долго сохраняются субдепрессивные и астеноипохондрические проявления.

Выражена обидчивость как защита от воображаемой вины с тенденцией обвинять других. Безотказность маскирует скрытый эгоизм и чувство неполноценности, инфантильный отказ от ответственности за свою жизнь. Демонстрируемые альтруизм, скромность и почтительность маскируют подавляемую агрессивность и требовательность. Больные нередко стараются привязать своего избранника мазохистским способом, демонстрируя свои страдания и вызывая у объекта чувство вины или шантажируя его по формуле: «Ты не должен меня бояться, ты обязан меня любить!»

В результате партнер отворачивается от пациента, чего тот и опасался. Стремление подавлять проявления враждебности трансформирует ее в аутоагрессию. Так начинается первый, а затем и последующие приступы дистимии. Из-за своего постоянного недовольства, склонности к брюзжанию и придирчивости, угрюмости и нелюдимости пациенты постепенно оказываются в изоляции.

У больных формируется комплекс неудачника, причем в своих бедах они обвиняют обстоятельства и других людей, драматизируя свои переживания, подчеркивая свою «сверхчувствительность» и чуть ли не благородную неспособность противостоять жизненным трудностям. Характерны высказывания типа «Я – самое несчастное существо на свете», которые подкрепляются театрально скорбной мимикой, стонами, рыданиями, вспышками гнева и сочетаются с грубыми притязаниями, упреками и сарказмом. Возможны эпизоды повышенной активности, например, при организации похорон объекта утраты, увековечивании его памяти, завершения не законченных им дел с эмоционально обусловленной переоценкой их значения.

При ипохондрической фиксации пациенты читают специальную литературу, добиваются консультации ведущих специалистов, выявляют «плохих» врачей и доказывают их некомпетентность. Разочарованные во всем пациенты вдруг начинают активно «работать над собой», увлекаются эзотерикой, становятся сектантами, бескомпромиссно пропагандируют новомодные теории.

Течение. Уже в 9–10 лет у детей может развиваться невротическая депрессия, отличающаяся поступательным, не всегда связанным с ситуацией, нарастанием аффективных расстройств. Характерен тоскливый аффект с чувством подавленности, несвободы, пустоты в груди.

У младших подростков депрессия обычно протекает в следующей форме:

• проблемы в школе и обучении, трудности концентрации внимания, длительное сидение «уставившись в одну точку»;

• вялость, пассивность, скука;

• реакции раздражения на родителей, когда те пытаются попросить их что-то сделать;

• капризы, отстраненность, слезы тайком;

• легко возникающие переживания отверженности;

• неясное желание умереть.

Далее отмечается нарастание тревоги, и спустя 4–5 лет формируется хроническая тревожно-тоскливая депрессия с частыми депрессивными эпизодами, не всегда обусловленными происходящими событиями.