Несколько поражает, что больничный сектор, похоже, рассматривает авиационную отрасль как образец для подражания. «Правильное масштабирование совершенно необходимо, – заявил Джон Старчер-младший, главный исполнительный директор Bon Secours Mercy Health, в интервью The Wall Street Journal. – Ни для кого не секрет… насколько больничный сектор отстает по кривой консолидации от других, таких как авиакомпании».

Да, вы прочитали правильно. Авиакомпании как пример, которому планируют следовать больницы? Да уж!

На самом деле важной причиной слияния больниц является стремление приобрести большую переговорную силу для взаимодействия со страховыми компаниями. Руководители последних (которые, по иронии судьбы, также обладают практически полной монополией во многих штатах США) быстро реагируют, когда больницы пытаются объединиться. При наличии в городе доминирующего поставщика медицинских услуг, все страховщики должны включать их в свои программы. Когда больничная система является единственным поставщиком стационарных услуг в регионе, у страховщика, обслуживающего людей в этой области, не остается другого выбора. Как монополия, больница приобретает практически полную возможность назначать такую плату за свои услуги, какую пожелает.

Разумеется, концентрация на одной стороне рынка порождает ее на другой. Аптечная сеть CVS, которая недавно купила медицинского страховщика Aetna за 70 миллиардов долларов, планирует продолжать покупать практику врачей.

Ограничивающие контракты

В отрасли здравоохранения повсеместно распространено антиконкурентное поведение, часто оно закрепляется в контрактах между поставщиками медицинских услуг и страховыми компаниями. Давайте рассмотрим несколько примеров контрактов, используемых для снижения конкуренции.

Принудительное включение

Больницы часто заключают контракты, которые принуждают страховые компании включать их во все предлагаемые ими программы. Это может помешать страховщикам предлагать своим клиентам более дешевые контракты. Например, страховая компания Cigna и поставщик медицинских услуг Northwell хотели разработать недорогую страховую программу, исключив некоторых поставщиков медицинских услуг. Это не удалось реализовать из-за существования отдельного контракта между Cigna и New York-Presbyterian Hospital, который является конкурентом Northwell. Данный контракт не позволяет Cigna предлагать программу, которая не включает New York-Presbyterian Hospital.

В Шарлотте, Северная Каролина, Министерство юстиции подало в суд на Atrium Health, систему здравоохранения, которая обладает огромной долей рынка в этом районе. Основанием для иска стало то, что данный больничный оператор «использует свою рыночную власть, чтобы помешать страховщикам вести переговоры о более низких ценах с конкурентами и предлагать программы с более низкой премией». Генеральный прокурор Калифорнии подал в суд на компанию Sutter Health, оператора двадцати четырех больниц в Северной Калифорнии, ссылаясь на ее антиконкурентную практику.

Запрет на перенаправление клиентов

Еще одним элементом, снижающим конкуренцию в договорах медицинского страхования, является положение, которое запрещает страховщикам направлять пациентов к менее дорогим или более качественным поставщикам медицинских услуг. Принудительное включение не позволяет страховщикам исключить дорогостоящих поставщиков из системы. В тандеме с запретом на перенаправление клиентов, эти положения препятствуют страховщикам создавать стимулы для пациентов использовать менее дорогих или более качественных поставщиков медицинских услуг.

В сентябре 2018 года The Wall Street Journal сообщила, что компания Walmart запросила у компаний, в которых она страхует своих работников, разрешения исключить 5 % поставщиков медицинских услуг с самыми худшими показателями. Три страховщика – Aetna, Arkansas Blue Cross & Blue Shield и United Healthcare – ответили Walmart, что их контракты с сетями медицинских организаций не позволят этого сделать.

Непрозрачность

В финансовой отрасли инвестиционные консультанты всегда упорно боролись за то, чтобы скрыть свои гонорары. То же самое делают и поставщики медицинских услуг. Ограничить доступ к информации о ценах позволяет еще одно положение во многих контрактах, согласно которому страховщики, предлагая своим клиентам онлайн-инструменты для сравнения цен, должны позволить некоторым поставщикам отказаться от предоставления этой информации. Контракт буквально не позволяет пациентам видеть цены, которые им придется заплатить. На момент написания этой книги американские регулирующие органы рассматривают возможность издания исполнительного указа, который потребовал бы от страховщиков и больниц раскрывать свои цены. Хочется верить, что эта инициатива будет доведена до конца.

Захват регулирующих органов

Читая раздел выше, вы могли подумать: «Почему же регулирующие органы ничего с этим не сделали?» Здесь мы переходим к другому аспекту проблемы – захвату регулятора.

В США страхование регулируется на уровне штатов, что означает, что по всей стране существуют комиссары по страхованию штатов, которым поручено контролировать отрасль. Это чрезвычайно влиятельная должность, хотя действия этих регулирующих органов не попадают в поле зрения большинства средств массовой информации. Но если широкая общественность уделяет мало внимания страховым комиссарам, страховые компании с лихвой это компенсируют.

В 2016 году некоммерческая организация Center for Public Integrity (CPI) опубликовала доклад, в котором описываются развлечения, поездки и другие вознаграждения, которыми страховые компании подкупают комиссаров штатов (Mishak, 2016). В одном из приведенных в докладе примеров, комиссар по страхованию штата Арканзас Джули Бенафилд Боуман провела несколько встреч с лоббистами United Healthcare за напитками и едой, когда рассматривала спор о больничных счетах с участием этой компании. «Я была в восторге от нашей встречи в понедельник вечером», – написала она по электронной почте одному из юристов United Healthcare. Неудивительно, что она вынесла решение в пользу страховой компании, которое только через два года было отменено судом, усмотревшим «проявление неподобающего поведения» при его принятии. К тому времени, однако, Боуман оставила свою должность, чтобы устроиться на работу в – как вы уже могли догадаться – United Healthcare.

Эпидемия опиоидов

Захват регулирующих органов может иметь более зловещие последствия. Некоторые из худших примеров этого проявились во время эпидемии опиоидов, которая быстро распространяется по США с начала 2000-х годов. Эпидемия опиоидов является самой страшной эпидемией передозировки наркотиков в истории США. Смертность от передозировки рецептурными опиоидными обезболивающими в период с 1999 по 2010 год возросла почти в четыре раза, превысив смертность во время эпидемии крэка в 1980-х годах. Смертность от крэка составляла две смерти на сто тысяч населения. Смертность от опиоидов составляет десять смертей на сто тысяч населения, а в Западной Вирджинии достигает сорока на сто тысяч.

Эпидемия опиоидов имеет как сторону спроса, так и сторону предложения. Спрос обусловлен социально-экономическими условиями США, то есть в его возникновении нельзя винить недостатки системы здравоохранения. Однако предложение усилили именно сбои в этой системе. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что стимулы и регуляторный захват совместно способствовали избыточному назначению лекарств. И спрос, и предложение имеют значение. «Смерть от отчаяния», если использовать выражение Кейс и Дитона, существовала задолго до OxyContin[81], но его избыточное назначение, безусловно, значительно ухудшило ситуацию.

Даже в разгар опиоидного кризиса производители лекарств были заняты лоббированием против ограничений на отпуск рецептов. Например, группа Pain Care Forum за десять лет потратила около 740 миллионов долларов, лоббируя на федеральном уровне и в отдельных штатах законодательство против ограничений на