так или иначе содержат элемент суждения. Однако здесь мы видим, что суждение раскладывается на частные компоненты, каждый из которых оценивается достаточно однозначно; даже специалисты со скромным опытом, скорее всего, не проявят больших расхождений в своих оценках. Именно поэтому шкала «Апгар» практически исключает шум326.

Шкала «Апгар» – хороший пример работы методических рекомендаций и причин, по которым они снижают уровень шума. В отличие от алгоритмов и жестких стандартов, рекомендации не исключают необходимости вынесения суждений: решение не является следствием простого вычисления. В каждом из компонентов оценки возможны расхождения, что выразится и в окончательной оценке. Тем не менее методические рекомендации успешно снижают уровень шума именно вследствие разложения комплексного суждения на отдельные простые элементы, каждый из которых соотносится с заранее определенным критерием.

Выгоды данного подхода очевидны, если рассматривать проблему в разрезе простых прогностических моделей, о которых мы рассказывали в главе 9. Клинический специалист, дающий оценку состоянию новорожденного, опирается на несколько подсказок прогнозного характера. Здесь и может сработать эффект ситуативного шума: имеет значение и день недели, и настроение врача, который, в зависимости от данных факторов, придаст значение менее важному сигналу или проигнорирует действительно значимый признак. Шкала «Апгар» обращает внимание доктора на пять признаков, важность которых доказана эмпирически. Далее врач переходит к четкой трактовке каждого из показателей, что значительно упрощает суждение по каждому ключевому критерию, снижая уровень шума. На последнем этапе методика подскажет, как механически взвесить каждый из показателей с тем, чтобы сформулировать окончательное суждение. Если бы не заложенный в программе порядок, клинические специалисты расходились бы во мнениях относительно значимости того или иного сигнала. Итак, в данном случае шум снижается за счет сосредоточенности на важнейших индикаторах, упрощения модели прогноза и механического обобщения.

Аналогичный подход используют во многих сферах медицины. Наглядным примером мы считаем шкалу Сентора, помогающую врачу диагностировать стрептококковый фарингит. Данный метод предусматривает присвоение балла каждому симптому или клиническому признаку. Название шкалы на английском языке также является акронимом имени его создателя («отсутствие кашля», «наличие экссудата», «болезненность и увеличение шейных лимфатических узлов», «температура тела выше 38 градусов»). В зависимости от количества набранных баллов, в целях исключения стрептококкового фарингита может быть рекомендован мазок из горла. Оценка и подсчет количества набранных баллов по данной шкале – действия относительно327 однозначные, что способствует существенному снижению количества пациентов, направляемых на совершенно не нужные им анализы. Исключаются и ошибки при назначении лекарственных препаратов.

Аналогично развиваются и методические рекомендации по диагностике рака молочной железы. В данном случае врачу помогает «Система анализа и протоколирования результатов лучевых исследований молочной железы» (BI-RADS), снижая уровень шума при интерпретации маммограмм. Проводилось исследование, позволившее выяснить, что BI-RADS328 увеличивает степень межэкспертного согласия. Таким образом, методические рекомендации эффективно устраняют шумовые помехи в области, для которой характерен существенный разброс мнений. Неоднократные (и вполне успешные) попытки применения методических рекомендаций отмечены также в патологической анатомии329.

Психиатрия – удручающий пример

Психиатрия – наглядный пример сильнейшего воздействия шума. Обследуя одного и того же пациента с использованием различных критериев диагностики, психиатры нередко расходятся во мнениях. Именно по этой причине подавление шума330 стало одним из главных приоритетов сообщества врачей-психиатров еще с 1940-х годов. Мы с вами убедимся в том, что, несмотря на постоянное совершенствование в этом направлении, методические рекомендации приносят весьма скромный эффект.

В 1964 году проводилось исследование, в котором участвовали 91 пациент331 и десять опытных психиатров. В итоге выяснилось, что вероятность согласия двух специалистов составляет лишь 57 %. Вспомним и более ранний эксперимент, охвативший 426 пациентов муниципальных больниц, которых независимо друг от друга обследовали два психиатра. Тогда процент согласия в диагностике разновидности заболевания был отмечен всего лишь в половине случаев. Исследование, проведенное еще раньше (153 амбулаторных пациента), выявило 54 % межэкспертного согласия. Конкретный источник шума в ходе данных экспериментов обнаружить так и не удалось. Интересный факт: установлено, что некоторые психиатры регулярно склонялись к одним и тем же диагнозам, – например, одни врачи из раза в раз определяли депрессию, другие же упорно диагностировали у пациентов тревожные состояния.

Продвигаясь дальше, мы убедимся, что уровень шума в психиатрии продолжает находиться на высокой отметке. В чем причина? Специалисты затрудняются дать однозначный ответ (то есть даже в самих объяснениях феномена содержится немало шума). Наверняка одним из факторов является большое количество диагностических категорий. В попытках332 добраться до сути проблемы исследователи просили одного из психиатров провести беседу с пациентом. Через некоторое время с аналогичной просьбой обращались ко второму специалисту. Затем врачи общались между собой и, если не удавалось прийти к единому мнению, обсуждали причину разногласий.

Чаще всего важным фактором признавали несовместимость: психиатры принадлежали к разным школам, обладали разным уровнем подготовки и клиническим опытом, а также придерживались противоположных стилей при беседе с пациентом. «Клинический специалист – сторонник концепции влияния психологических травм333 – объяснял галлюцинации пациента посттравматическими эффектами пережитого ранее насилия». Другой врач, «относящийся к биомедицинскому направлению, считал галлюцинации неотъемлемой составляющей шизофрении». Подобные расхождения мнений являются примером внутриэкспертного шума.

Впрочем, главной причиной шумовых помех, помимо принадлежности специалистов к различным школам, все же считается «неадекватность действующей номенклатуры заболеваний». Прискорбные результаты исследований наряду с глобальной неудовлетворенностью психиатров действующей номенклатурой привели в 1980 году к пересмотру и утверждению третьей редакции «Руководства по диагностике и статистическому учету психических расстройств» (DSM – III). В документ впервые включили четкие и подробные критерии диагностики психических заболеваний, что стало первым шагом на пути внедрения методических рекомендаций.

Третья редакция DSM – III привела к существенному334 росту количества исследований, посвященных вопросам шума в диагностике. Повлиял новый документ и на снижение степени шума. И все же успех «Руководства…» высоко оценивать335 пока не стоит. Даже в 2000 году, после серьезного пересмотра документа336 и утверждения четвертой редакции (проект DSM – IV был опубликован еще в 1994-м), исследования показали, что шум все еще остается на высоком уровне. С одной стороны, Ахмед Аборайя и его коллеги вынесли заключение, что «использование диагностических критериев психических расстройств повысило надежность диагностики»337. С другой – по-прежнему отмечаются серьезные риски338: «…в ходе обследования одного и того же пациента врачи могут поставить несколько разных диагнозов».

Новая версия «Руководства…»339, DSM – V, увидела свет в 2013 году. Ассоциация американских психиатров340 рассчитывала, что DSM – V снизит уровень шума, поскольку современная редакция опиралась на более объективные и четко структурированные критерии. Тем не менее в сообществе психиатров по-прежнему отмечается341 серьезный шумовой фон. Самуэль Либлих с коллегами выяснили,