в процессе лечения; по этому поводу также существует обширная литература. Если пациент испытывает дискомфорт в области сердца, заключения врачей, назначающих лечение, пугающе варьируют относительно препаратов и методов хирургического вмешательства. Порой доктора расходятся во мнениях, требуется ли операция в принципе. Уже более двадцати лет существует проект «Дартмутский атлас»294, фиксирующий вопиющие расхождения в распределении и использовании медицинских ресурсов в Соединенных Штатах. Подобные недочеты отмечены295 почти во всех странах мира. Наша цель, однако, состоит в кратком исследовании шума, присутствующего именно в медицинской диагностике. Полагаем, что данный пример вполне показателен.

Общий обзор

Шуму в медицине посвящено огромное количество книг. В основном эти труды описывают эмпирические исследования шумовых помех, однако есть немало литературы, содержащей рекомендации. Люди, работающие в системе здравоохранения, находятся в постоянном поиске стратегий снижения шума, которые принимают разнообразные формы и являются настоящим кладезем идей, достойных применения в иных отраслях.

Что такое шум в медицине? Бывает, что один врач явно прав, другой же наверняка ошибается (возможно, проявляется когнитивное искажение). Вполне предсказуемо, что огромную роль играет мастерство. Почитайте, как описывают картину пневмонии разные рентгенологи296, и вы обнаружите значительный шумовой фон. Частично он вызван разницей в компетентности. Более конкретно «разницей в профессионализме объясняется 44 % расхождений в диагностических решениях». Из этого следует, что «политика повышения уровня знаний может дать лучшие результаты, нежели методические рекомендации». В медицине, как, впрочем, и везде, обучение297 и отбор являются решающими факторами, которые снижают вероятность ошибок, устраняя как смещение, так и шумовые помехи.

Специалисты, занятые в ряде областей медицины (например, рентгенологи и патологоанатомы), прекрасно знают о наличии шума в профессии. Рентгенологи, например, называют298 разброс мнений при диагностике «ахиллесовой пятой». Да, в патологической анатомии и рентгенологии шум привлекает повышенное внимание. В чем причина? Либо уровень шума в данных областях и вправду настолько высок, либо его просто-напросто легче зарегистрировать. Ответа нет, но мы подозреваем, что причина кроется именно в легкости выявления. Рентгенология предоставляет все возможности для проведения простых и понятных тестов. Например, всегда можно вернуться к рентгеновским снимкам и пересмотреть ранее вынесенное суждение.

Уровень межэкспертной надежности обычно измеряют методами каппа-статистики299. Чем выше число каппа, тем меньше шума. Значение каппы на уровне единицы говорит о единодушном совпадении мнений; значение «0», пожалуй, может возникнуть лишь в обезьяньей стае при попытке поставить диагноз метанием дротиков в соответствующую мишень. В некоторых областях медицинской диагностики надежность, измеряемая данным коэффициентом, определяется как «слабая» или «ничтожная», что свидетельствует о высоком содержании шума. Нередко степень надежности классифицируется как «удовлетворительная». Подобная оценка, безусловно, выше и все же говорит о значительном шумовом фоне. При ответе на важнейший вопрос о наиболее значимых примерах взаимодействия лекарственных препаратов300 врачи общей практики, рассматривая комбинации сотни произвольно выбранных лекарств, показали «ничтожную» степень согласованности. Для нас, сторонних наблюдателей, а также для многих врачей диагностика заболеваний почек представляется относительно несложной. И все же нефрологи, оценивая результаты обычных анализов, сдаваемых при почечной недостаточности, демонстрируют в своих суждениях301 колебания согласованности от «слабой» до «умеренной».

В одном из исследований проводился эксперимент по определению злокачественности поражения молочной железы302. Результаты свидетельствуют об «удовлетворительной» степени согласия между специалистами. При диагностике пролиферирующего поражения молочной железы303 степень согласия осталась без изменения. Точно такой же итог мы видим при оценке врачебным персоналом картины МРТ-исследования по поводу определения стадии спинального стеноза304. Данные результаты заслуживают внимания. Как мы уже упоминали, в некоторых сферах медицины уровень шума чрезвычайно низок, однако в технически сложных областях это далеко не так. Если пациента обследуют по подозрению на серьезное заболевание (например на предмет рака), процесс постановки диагноза превращается в своеобразную лотерею. Все зависит от того, к какому врачу вы попадете на прием.

Рассмотрим выводы некоторых исследований, описанных в литературе. Возьмем те из них, что проводились в областях, где уровень шума особенно высок. Мы оцениваем данные результаты отнюдь не с целью сделать авторитетное заявление о текущем состоянии сложившейся врачебной практики (кстати, эволюция и рост эффективности налицо и в этих отраслях медицины). Наша задача – получить общее представление о степени распространения шумовых помех как в недавнем прошлом, так и в настоящем.

1. Заболевания сердца – основная причина305 как мужской, так и женской смертности в Соединенных Штатах. Коронарография – главный способ исследования в кардиологии – применяется, чтобы оценить степень закупорки сердечных артерий и при острой, и при хронической форме болезни. В хронических случаях, когда пациент периодически испытывает боли в грудной клетке, при закупорке 70 и более процентов одной или нескольких артерий часто прибегают к шунтированию. Однако при изучении коронарограмм зарегистрирован существенный разброс мнений специалистов; значит, имеется риск назначения ненужной пациенту процедуры. Исследования, проводившиеся много лет назад, выявили, что в тридцати одном случае из ста306 врачи не могут прийти к единодушному мнению относительно степени закупорки крупного кровеносного сосуда. Кардиологи отдают себе отчет, что вариативность в интерпретации коронарограмм существует, принимают разнообразные корректирующие меры, и все же на сегодняшний день радикального решения проблемы не найдено.

2. Под эндометриозом мы понимаем нарушения, при которых ткань, выстилающая внутреннюю сторону матки, прорастает наружу. Заболевание достаточно болезненно и порой приводит к бесплодию. Для диагностики эндометриоза часто используют лапароскопию, когда маленькая камера вводится хирургическим путем в тело пациентки. Цифровую картинку, полученную при обследовании трех больных, показали 108 хирургам-гинекологам. У двух пациенток диагностировали эндометриоз различной степени тяжести, у третьей женщины заболевания не выявили. Хирургов попросили выразить мнение по поводу количества и расположения очагов эндометриоза. Разброс суждений оказался значительным307; точки зрения относительно масштаба и места поражения коррелировали очень слабо.

3. Туберкулез – одна из самых распространенных и смертельно опасных болезней: только в 2016 году им заразилось более 10 миллионов человек, из которых 2 миллиона умерли. Признанным способом выявления туберкулеза остается флюорография – обследование легких на предмет каверн, связанных с деятельностью палочки Коха. Вариативность диагностики туберкулеза отмечается уже на протяжении 75 лет. За последние десятилетия методы диагностики совершенствуются, и все же последние исследования выявляют значительный разброс мнений308; степень межэкспертного согласия варьирует от «умеренной» до «удовлетворительной». Точки зрения рентгенологов разных стран309 на диагностику туберкулеза также имеют отличия.

4. Межэкспертное согласие специалистов при исследовании поражений кожи с целью исключения меланомы – одной из самых опасных разновидностей рака кожи – дотянуло лишь до оценки «умеренно». Восемь специалистов лабораторной диагностики, рассматривавшие310 результаты анализов, лишь в 62 % случаев приходили к единогласному выводу (либо имели разночтения не более чем