Практика принудительного помещения в стационар вызывает много страхов. С одной стороны, они обоснованны: такого рода изоляция использовалась и порой используется в немедицинских целях – для избавления от неудобных родственников или политических активистов. С другой стороны, если больной-психотик проявляет агрессию по отношению к другим людям и совершенно не считает нужным ложиться в клинику, значит ли это, что его личная свобода важнее безопасности окружающих? А если человек с тяжелой депрессией хочет покончить с собой и отказывается от госпитализации, хотя лечение с большой вероятностью могло бы вернуть его в нормальное состояние, то стоит ли оставлять его наедине с этим решением? По нашему мнению, можно и нужно спорить об отдельных нюансах законодательства и работать над минимизацией злоупотреблений (тем более что в подавляющем числе случаев психически больные не опасны, вопреки расхожим представлениям), но есть серьезные сомнения в том, что полный запрет на принудительную госпитализацию принесет безоговорочную пользу: в отдельных случаях временное помещение в стационар может быть оправданно.

К сожалению, качество обслуживания в психиатрических диспансерах и лечебницах все еще оставляет желать лучшего во всем мире, а если говорить о России, то, например, исследование 2013 г., проведенное в 57 регионах страны, показало, что 42 % зданий психиатрических стационаров требуют капитального ремонта{60}. Большинство из них было построено давно, и жизненное пространство пациентов у нас до сих пор организуется по канонам советской психиатрии, а из-за недостаточного финансирования палаты обставлены более чем скудно. Переполненность стационаров приводит к тому, что каждому отдельному больному уделяется мало внимания, а ввиду непрозрачности системы и слабости общественного контроля пациентам сложно бороться за свои права.

При этом цивилизованный мир в целом продолжает стремиться к деинституционализации психиатрии – то есть к тому, чтобы пациенты были менее изолированы от социума, психиатрические учреждения финансировались и контролировались обществом, а не государством и амбулаторное лечение преобладало над стационарным. Первой в мире страной без психиатрических клиник стала Италия, следом к похожей модели пришли Швейцария и Швеция. У такого подхода действительно много плюсов – к больным относятся гуманнее, они лучше интегрированы в общество, снижается риск злоупотреблений со стороны медицинского персонала и возможности решать социальные и политические вопросы с помощью психиатрии. Но понятно, что это постепенный процесс, требующий продуманной инфраструктуры и слаженной работы омбудсменов, медицинских служб, общественных деятелей и медиа.

Современную психиатрию часто обвиняют в том, что число расстройств растет – мол, нас всех хотят признать безумными, а ведь раньше на эти расстройства никто не жаловался! Но, как мы уже говорили, нельзя все процессы в психиатрии свести к корыстным интересам врачей и фармацевтов. А перед передовыми независимыми специалистами стоит гораздо более гуманная задача: помочь максимальному количеству людей справиться с трудностями, которые возникают на психическом уровне. Среди них есть действительно «баги», на которые наши предки наверняка не обратили бы внимания, но которые ощутимо влияют на жизнь современного «белого воротничка». И если появились новые решения (в том числе и эффективные лекарства с минимальными побочными эффектами), способные помочь ему справиться с ними, то почему нет?

Проблема стигмы, связанной с психиатрическим диагнозом, не столько в самом наличии диагноза, сколько в неправильном представлении общества о расстройствах в целом. Все они ставятся на одну доску, хотя степень тяжести заболевания может быть разной: по этому показателю некоторые психические болезни можно сравнить с диабетом или даже раком, а некоторые, такие как нестойкие и незначительные нарушения с хорошим прогнозом, – с ОРВИ (еще раз напомним, что такая амплитуда может быть и в рамках одного диагноза: даже шизофрения не обязательно галлюцинации и бред). До тех пор пока мы будем относиться к любому психическому заболеванию как к обвинению в неполноценности, мы, естественно, будем сопротивляться постановке диагноза и люди, которым психиатры могли бы помочь, останутся наедине со своими проблемами. Тем более что воздействие многих расстройств на поведение человека можно легко спутать с недостатками его характера. Депрессивному больному, который погружается все глубже на дно, обвиняя себя в глупости, лени и трусости, не повредит узнать, что он теряет работоспособность не по своей вине, а по объективным причинам; полезно будет это осознать и его близким. С этой точки зрения наличие диагноза (если стараться относиться к психическому здоровью так же, как к физической болезни, и ограничивать его влияние на самооценку) может даже успокоить пациента.

Вместе с тем могут появиться граждане, желающие списать все свои недостатки и неправильные поступки на диагноз (условно: «Дорогая, я не выкинул мусор, потому что у меня расстройство волевой деятельности»). Особенно остро вопрос касается расстройств личности, и в первую очередь антисоциального расстройства – люди с этим диагнозом, как показывают исследования, осознают последствия своих действий, но от природы мало способны испытывать страх, стыд, сочувствие и раскаяние, что частенько приводит их если не к противозаконным, то к неприятным для окружающих инициативам. С философской точки зрения тут возникает серьезный вопрос: насколько справедливо осуждать человека, имеющего сильную биологическую предрасположенность к антисоциальному поведению? Но желание немедленно подвергнуть окружающих моральной оценке вызывают и другие расстройства, такие как синдром дефицита внимания («Ваш ребенок плохо воспитан!») или депрессия («Мне тоже не хочется работать, но я могу себя заставить, а он безвольный лентяй»).

Моральный дискомфорт в данном случае обусловлен тем, что, когда ненадлежащее поведение человека объясняют его проблемами с психикой, окружающие часто воспринимают это как несправедливую индульгенцию (по крайней мере в случае «несерьезных» для обывателя расстройств), забывая о том, что «неуютное» поведение – это прямое следствие «неуютной» картины мира у человека. За исключением очень редких случаев, когда расстройство хорошо скомпенсировано и отдельные его проявления приносят какие-то ощутимые бонусы, например в творческой сфере, никто не станет держаться за него добровольно. Поэтому раздражение, связанное с тем, что «тоже мне, нашли себе оправдание!», необоснованно. Да, действительно, дестигматизация психических расстройств и популяризация научной информации о них может привести к появлению симулянтов или росту числа ипохондриков. Но это не повод отказывать людям с реальными проблемами в человеческом отношении – и в этом плане лучше недоругать лишнего лентяя, чем осудить того, кто действительно нуждается в помощи.