Не позволяйте себе при общении с больным пасть духом, например, когда чувствуете, что больной на все ваши усилия реагирует отрицательно, отвергает любые предложения. Не ослабляйте взаимоотношений и не обрывайте их, когда вербальный контакт застопоривается. В присутствии больного следует избегать наигранной веселости, оживленности, пересказа сплетен, анекдотов. Избегать выражений, которые могли бы заставить больного улыбнуться, так как это может пробудить в нем чувство вины или боязнь осрамиться. Никаких упреков и замечаний. Помните, что депрессивный больной очень чувствителен и раним и во всем легко усматривает подтверждение того, что его считают никчемным, ни на что не способным. Будьте осторожными в выражении иронии, сарказма и так называемых безобидных шуток – чувство юмора во время депрессии часто пропадает.

Не напоминайте лишний раз о былых успехах и достижениях. Во время тяжелой депрессивной фазы не надо пытаться выяснить причины и поводы изменения настроения. По возможности сосредоточьте внимание на текущем моменте, на испытываемых в данное время чувствах. Если больной в состоянии плакать (чего многие депрессивные больные не могут), поощрите его, дайте выплакаться. Не поддерживайте в больном тенденции постоянно требовать от себя самообладания (Хелл, 1999).

Близкие депрессивного больного должны реагировать не на содержание его высказываний, а на испытываемые им чувства.

● «Я одинок». – Не говорите: «Нет, ты не одинок! Я сейчас сижу с тобой. Неужели моя забота для тебя ничего не значит?» Говорите: «Я знаю, что ты сейчас чувствуешь себя одиноким. Может быть, я могу чем-нибудь помочь? Я рад просто быть с тобой. Вместе мы победим это чувство одиночества».

● «К чему все это? Жизнь не стоит того, чтобы жить. Нет смысла так продолжать дальше». – Не говорите: «Как ты можешь так думать? У тебя двое прекрасных детей и прекрасная работа. Я люблю тебя. У тебя есть все, чтобы жить». Говорите: «Я знаю, что сейчас ты испытываешь такое чувство, но я хочу, чтобы ты знала, что ты много значишь для меня и для детей. Мы преодолеем это чувство безнадежности вместе».

● «Я всех измучила своим состоянием». – Не говорите: «Вовсе нет. Видишь? Со мной все в порядке. У меня сегодня был хороший день. И кроме того, я делал все возможное, чтобы помочь тебе». Говорите: «Я знаю, что у тебя сейчас такое чувство. И разумеется, порой бывает нелегко нам обоим, но мы преодолеем это обременительное чувство вместе».

● «Что было бы, если бы меня больше не стало с вами?» – Не говорите: «Не говори глупостей! Да что такое с тобой стряслось?!» Говорите: «Я бы ужасно скучал по тебе. Ты важна для меня. Я хочу дожить с тобой до старости. Мы пройдем через это вместе».

● «Я ничтожество». – Не говорите: «Если ты будешь о себе думать лучше, ты перестанешь говорить такие глупости». Говорите: «Я знаю, что сейчас ты чувствуешь себя бесполезным, но мы это преодолеем».

● «Что бы ни делал, все плохо. Я никогда ничего не достигну». – Не говорите: «Что ты говоришь? Ты талантливый инженер! Ты прекрасный отец! Ты просто любишь делать из мухи слона». Говорите: «Я знаю, что это печально, когда дела идут не так, как тебе хотелось бы. Меня это также огорчает. Чувство неудачи поистине болезненно. Но мы преодолеем это вместе».

● «Как долго мне еще мучиться? Кажется, мне никогда не станет лучше». – Не говорите: «Полно тебе! Ведь ничто не длится вечно. Ты и сам это знаешь». Говорите: «Я знаю, что страшно, когда приходится так много страдать. Но чувства приходят и уходят. Мы справимся с этим вместе». (М. Голант, С. Голант, 2001)

Семейная и групповая терапия для депрессивных больных с выраженными суицидными тенденциями показана в кризисных группах. Состояние больных может улучшиться в атмосфере взаимной поддержки, группового обсуждения личных проблем и положительного подкрепления, а также благодаря межличностному взаимодействию и немедленной коррекции когнитивных дисфункций другими членами группы. Участие в группе более двух пациентов с высоким суицидным риском или выраженной депрессивной симптоматикой требует слишком много внимания и времени, а при эндогенном механизме депрессии может создать неразрешимые проблемы для группы. Пассивность и ангедонизм[112]депрессивных больных уравновешивают включением в группу больного психопатией аффективного круга, однако двое таких больных нередко вступают в соперничество между собой, подавляя остальных и дезорганизуя работу группы.

Диагностика шизофрении требует, чтобы не меньше месяца отмечался минимум один из признаков, перечисленных в перечне I, или минимум два признака из перечня II.

Перечень I

1. Насильственные представления: «эхо»-мысли, вкладывание или отклонение мыслей, открытость мыслей.

2. Бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к мыслям, действиям, движениям или ощущениям; бредовое восприятие.

3. «Голоса», комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы «голосов», исходящих из какой-либо части тела.

4. Стойкие бредовые идеи, которые не соответствуют традиционным культурным нормам и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или общении с инопланетянами).

Перечень II

1. Галлюцинации любого вида, если они отмечаются ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и неструктурированным) без отчетливого аффективного содержания.

2. Неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи.

3. Явления кататонического ступора или возбуждения.

4. «Негативные» симптомы: выраженная апатия, речевое обеднение, уплощенность или неадекватность эмоциональных реакций.

Шизотипическое расстройство, вялотекущая (латентная, малопрогредиентная) шизофрения. На протяжении более двух последних лет постоянно или периодически обнаруживаются по меньшей мере четыре признака из числа следующих:

а) неадекватный или суженный аффект, больной выглядит холодным и отчужденным;

б) странности, эксцентричность или особенности в поведении или внешнем виде;

в) обеднение контактов и тенденция к социальной аутизации;

г) странные взгляды (верования) или магическое мышление, оказывающие влияние на поведение и не согласующиеся с субкультуральными нормами;

д) подозрительность или параноидные идеи;

е) обсессивная жвачка без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим[113], сексуальным или агрессивным содержанием;