Не следует машинально смеяться, когда пациент говорит что-то, кажущееся внешне смешным. Описание бредовых состояний пациентом может выглядеть абсурдным или забавным лишь со стороны. Смех в ответ на слова пациента может быть воспринят им как неуважение со стороны терапевта или как непонимание всей глубины ужаса и отчаяния, которое он испытывает. Чрезмерный или неуместный юмор пациента служит ему защитой. Уважайте стремление бредового пациента к дистанцированию и контролю. Он чувствует себя комфортнее при соблюдении определенных формальностей и эмоционально ровном отношении, чем при выражении теплоты и сочувствия.

Отвечайте на некоторые личные вопросы. При этом постарайтесь вновь перевести разговор на пациента. Ответы психотерапевта на личные вопросы помогут и пациенту говорить о себе свободнее. Например, если пациентка спрашивает: «Вы женаты?» – можно ответить: «Почему вы задали этот вопрос?». Пациентка: «Мне просто интересно, вы женаты?» – «Я отвечу вам, но сначала давайте немного поговорим о причине вашего вопроса».

Психоаналитический подход при лечении больных шизофренией на сегодняшний день обеспечивает наиболее глубокий и прочный терапевтический эффект, однако он имеет определенные особенности. Расписание сессий должно быть подчинено динамике терапевтического процесса. Поскольку больной защищается от страха сближения и отвержения аутизмом, строго дозируйте все воздействия. Встречи проводите лицом к лицу – для укрепления чувства реальности у пациента и лучшего контроля за его состоянием. Ограничьте объем сообщаемой информации в соответствии с имеющимся у больного когнитивным дефицитом. Учитывайте замедленность и конкретность мышления больных и диффузную тревогу, легко доходящую до паники. Поэтому после каждой попытки контакта с больным терпеливо ожидайте сигнала о том, что он переработал и интегрировал воздействие и готов к следующему. Отсутствие реакции говорит о необходимости повторить попытку.

Техника свободных ассоциаций и провокация эмоционального напряжения противопоказаны из-за опасности интеллектуальной и аффективной дезорганизации. Сопротивление больного выражается в форме избегания, пассивности. Эгосинтонность патологических защит и их вторичная выгода затрудняют осознание сопротивления, а попытка вскрыть его или, наоборот, удовлетворять инфантильные потребности пациента в зависимости от агрессии усиливает последние. Поэтому игнорируйте сопротивление, делая акцент на положительной оценке продуктивной активности больного в процессе лечения. Не проводите анализ сновидений, поскольку мышление больного и так сходно со сновидным.

Пациент ощущает внутреннюю спутанность и пугающий наплыв информации. Неспособность цельного, интегрированного восприятия вызывает психотическую тревогу[118], чреватую дезинтеграцией личности. Чтобы справиться с возникшими мощными аффектами, включаются защитные механизмы, препятствующие нормальному восприятию реальности.

Специфической защитой является схизис (греч. schisis – раздробление) – фрагментация психики, при которой отдельные формы переживаний становятся независимы или противоположны друг другу. В центре схизиса находится нарушение самосознания, которое проявляется следующим образом. Ослабляется витальность «Я», осознание полноты своей жизни, например при ипохондрическом бреде. Уменьшается активность «Я», осознание собственного настроения, переживаний мышления и действия, например при бреде воздействия и преследования. Понижается порог сознания, тем самым позволяя обычно вытесненным содержаниям бессознательно проникать в сознание в виде автономных вторжений[119].

Снижается ответственность и адекватность реакции «Я», появляется внутреннее рассогласование, утрачивается самоуправление. Обычная цепочка мыслей не доводится до логического заключения, что служит причиной недостаточного осмысления происходящего и таким образом приводит к неадекватным эмоциональным реакциям. Нарушается отграничение «Я», становятся размытыми и проницаемыми границы с окружающим, например при бредовой ориентации в пространстве. «Я» больного растворяется во «всем», или внешние воздействия подменяют его внутреннюю жизнь. Нарушение идентификации «Я» продуцирует обособленные части личности; больной уверен, что он одновременно прежняя личность и какой-то исторический персонаж, что приводит к бредовому расщеплению личности.

Наряду со схизисом, обычно выявляются следующие защиты (Вид, 2001).

● Психотическая проекция – приписывание собственной агрессии, сексуальности, хаоса, спутанности внешнему миру; неспособность осознавать эти ощущения как собственные, размытость границ между внутренними и внешними переживаниями.

● Формирование реакции – изменение вызывающих беспокойство мыслей или побуждений на прямо противоположные.

● Психотическое отрицание – трансформация стимулов, вызывающих психологические проблемы, в бред и галлюцинации.

● Искажение восприятия себя – нарушение самосознания с утратой границ «Я», принадлежности себе собственных психических актов и стабильности своих индивидуальных качеств.

● Искажение идеальных представлений – нереалистично завышенные ожидания к собственной личности и окружающим.

● Инфантильные проекции – резкие переходы от любви к разочарованию – при позитивной проекции и от бунта к страху наказания – при негативной проекции.

Больные используют также вторичные психологические защиты.

● Невосприятие собственной роли в формировании дезадаптации с отсутствием мотивации к продуктивному поведению.

● Невосприятие истинного уровня дезадаптации с пассивным ожиданием улучшения.

● Невосприятие субъективных выгод дезадаптивной защиты, не соответствующей моральным установкам пациента.

● Манипулятивный уход от психосоциального стрессора, избавляющий от ответственности за свое поведение и жизнь в целом.

● Приемы косвенного контроля окружающих с помощью симптомов, саморазрушающего поведения, мнимой беспомощности.

Что делать. Не используйте прямые интерпретации, так как сознание больного заполнено потоком представлений из бессознательного. Основывайте интерпретацию патологических симптомов на знании особенностей архаичной психики[120]и мифологии. Имейте в виду, что лишение больного используемых им примитивных защит может вызвать у него страх хаоса. Это проявляется в ужасающих снах о мировых катастрофах, конце света, гибели родных и т. п. В таком случае укрепите сознательную сферу адаптации: прекратите касаться содержаний бессознательного, особенно сновидений, помогите восстановить личные связи и обеспечьте смену аналитика.