них отношения с пациентом и какова может быть их роль в терапии? В том случае, если для этого есть необходимость и пациент дает на это свое информированное согласие, то терапевт может пригласить супруга/у или человека, играющего важную роль в жизни пациента в настоящем, на терапевтическую сессию вместе с пациентом и, пользуясь такой возможностью, понаблюдать за взаимодействием между пациентом и этим человеком. Терапия, план которой включает использование системы социальной поддержки пациента для достижения терапевтических целей, будет более основательной, а ее результаты – более надежными. В том случае, если значимые люди проявляют по отношению к пациенту жестокость и насилие или являются эмоционально недоступными, то изменение в социальном окружении будет иметь крайне важное значение для успеха терапии. Этот вопрос во многих случаях стоит первым в повестке терапевтического плана и, как правило, сохраняет свое значение на протяжении всего курса терапии.

Если у пациента есть дети, то терапевт обязательно должен обратить внимание на отношения пациента к его детям. В том случае, если пациент проявляет насилие по отношению к своим детям или у терапевта есть веские основания так думать, то желательно, чтобы дети пациента также прошли собеседование и, если необходимо, клиникопсихологическое обследование (Braun, 1984; Coons, 1984; Silberg, 1996). План лечения может включать также и работу с детьми пациента, если в этом есть необходимость.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И ХОД ЛЕЧЕНИЯ

Одной из целей обследования является формирование общего прогноза и плана лечения (Kluft, 1993a, b). Однако иногда окончательные выводы о способности пациента к изменениям могут быть сделаны только спустя долгое время после начала терапии, так как успех зависит от повышения психического уровня пациента, что может быть сложной задачей, решение которой требует времени. Существуют система базовых критериев, которые позволяют нам определить, насколько данному пациенту подходит прохождение терапии в амбулаторном режиме. К этим критериям относятся: способность пациента чувствовать себя в безопасности на терапевтическом сеансе, возможность регулярно посещать сеансы и оплачивать их, способность (пусть минимальная) устанавливать и поддерживать отношения с терапевтом, отсутствие серьезной психопатологии, предполагающей стационарное лечение. Терапия, скорее всего, будет неэффективной, если пациент продолжает жить или поддерживает тесные отношения с насильником или партнером, который жестоко с ним обращается. Отношения пациентов, страдающих от последствий ранней психической травмы, бывают, как правило, крайне запутанными и противоречивыми. Они являются целями терапевтических интервенций.

В клинической литературе, посвященной терапии сложных диссоциативных расстройств, описаны три подгруппы пациентов с разным прогнозом лечения (Boon, 1997; Chu, 1998a; Horevitz & Loewenstein, 1994; Kluft, 1994b, 1997, 1999; Van der Hart et al., 1998). Конечно, пациенты могут переходить из одной категории в другую в ходе терапии в зависимости от ее успешности. В первую подгруппу входят пациенты с вторичной и третичной диссоциацией личности. Этих пациенты обладают хорошо функционирующими ВНЛ с достаточно высоким психическим уровнем. Между диссоциативными частями их личности установилось хорошее внутреннее взаимодействие и эмпатия. У них есть очевидные достижения в социальной и профессиональной сфере, уровень их образования является достаточно высоким. Симптомы коморбидных растройтв (например, депрессии) у этих пациентов хорошо поддаются лечению, во многом благодаря тому, что тенденции самодеструкции и связанное с ними поведение находятся под контролем и не сильно выражены. По крайней мере, основные диссоциативные части личности этих пациентов, функционирующие в повседневной жизни, имеют хотя бы минимальные эмоциональные и коммуникативные навыки, а их социальные защиты и травматические фобии доступны изменению. Лечение в этих случаях обычно проходит быстрее, а его траектория имеет линейный характер.

Во вторую подгруппу входят более сложные случаи, которые характеризуются менее функциональными ВНЛ и большей интенсивностью вторжений АЛ в повседневную жизнь. Психический уровень пациентов этой подгруппы обычно ниже, чем в первой группе. Эти пациенты, как правило, страдают личностными расстройствами II Оси[32]. Особенно часто в этой подгруппе встречается пограничное личностное расстройство и расстройство в виде избегания. Кроме того, в этой группе встречаются коморбидные психиатрические расстройства I Оси: аффективные расстройства, расстройства пищевого поведения, злоупотребление психоактивными веществами. Естественно, что эти пациенты часто прибегают к защитным маневрам, которые оказывают заметное влияние на сферу их социальных и межличностных отношений. Кроме того, для пациентов этой группы характерны выраженные травматические фобии, а также недостаток навыков коммуникации и регуляции аффекта. Они испытывают серьезные трудности в отнощении координации активности различных систем действий, таких как энергетическая, сексуальная, забота о другом. Лечение в этих случаях является более сложным и длительным, часто сопровождается кризисами и госпитализациями. Фобические реакции на связанные с травмой стимулы обычно более стойкие и резистентные к коррекции.

Терапия пациентов третьей подгруппы сопряжена с еще большими трудностями. Время от времени эти пациенты демонстрируют устойчивые негативные терапевтические реакции[33] и испытывают огромные трудности в решении проблем повседневной жизни. Защитные маневры в социальной сфере и травматические фобии этих пациентов являются глубоко укорененными, эго-синтонными и могут быть изменены только в результате колоссальных усилий, направленных на преодоление серьезных трудностей. Психический уровень этих пациентов находится на самой нижней отметке в отличие от пациентов двух предшествующих групп. Следствием этого являются хронические шоковые эмоции, импульсивность, устойчивое функционирование с использованием тенденций низкого уровня. Отношения этих пациентов с терапевтом характеризуются либо крайней зависимостью, проявления которой они не в состоянии контролировать, либо полным отсуствием привязанности (ср.: Steele et al., 2001). Переключения между ВНЛ и АЛ этих пациентов, обычно являющиеся неуправляемыми, происходят очень часто и легко. Для их ВНЛ и АЛ свойственны элементы садомазохизма как в отношении друг друга, так и во внешних отношениях. Эти пациенты обычно характеризуются патологическими состояниями измененного сознания. У них часто проявляется тяжелое, хроническое и трудно поддающееся коррекции самодеструктивное поведение, которое играет роль замещающего действия, суррогата, в отношении более высокоуровневых адаптивных действий. В клинической картине, которую демонстрируют эти пациенты, также часто можно встретить признаки психотических расстройств, тяжелых аффективных и личностных расстройств. Прогноз для этой подгруппы наименее благоприятен: часто лечение вынужденно ограничивается интервенциями первой фазы (Boon, 1997; Van der Hart & Boon, 1997).

РЕЗЮМЕ

Диагностика в начале работы с пациентами, пережившими психическую травму, проходит в три стадии. Сначала проводится стандартное клиническое обследование. На втором этапе терапевт проводит оценку связанных с травмой симптомов и расстройств, а также выясняет присутствие в анамнезе переживаний потенциально психотравмирующих событий – насилия, пренебрежения, утраты отношений привязанности. Оценка диссоциативных симптомов, помимо методик, основанных на самоотчете, требует также применения систематических клинических интервью, направленных на диагностику диссоциативных расстройств. Третья стадия включает систематическое изучение структуры диссоциировавшей личности пациента, того, как личность пациента функционирует, эволюции этой структуры, а также изменений функционирования пациента и структуры его личности со