повседневной жизни, а какие мешают каждодневному функционированию пациента (это могут быть детские, преследующие, борющиеся АЛ). В очень сложных случаях требуются месяцы и даже годы для того, чтобы сложилась полная картина диссоциативной организации личности пациента. Более того, эта организация может со временем меняться, при этом ВНЛ не всегда осознает эти изменения. Отсюда следует, что в ходе терапии диагностика структурной диссоциации должна проводиться непрерывно.

Необходимо хорошо понимать различия между ВНЛ и АЛ, так как приоритетным направлением терапии является признание существования диссоциативных частей с последующим укреплением ВНЛ и снижением частоты и интенсивности вторжений со стороны АЛ. Для того чтобы проводить эффективное лечение, терапевт должен владеть основной информацией о диссоциативных частях пациента: об их ментальных действиях (например, восприятии, принятии решений, чувствах, воспоминаниях, фантазиях) и поведенческих актах, а также понимать, какая именно система действий опосредует их активность, знать, какие условные стимулы запускают их (ре)активацию и, наконец, уровень их психического функционирования.

Возможно, самые большие трудности возникают при диагностике пациентов, у которых диссоциативная часть, представляющая их в терапии, сочетает черты ВНЛ и АЛ. Такие части, как правило, дисфункциональны, и в основе мотивации их действий лежит чувство страха. Их поведенческие и социальные защиты и фобии, связанные с травмой, очень глубоки. Главными приоритетами при лечении таких пациентов являются их внутренняя и внешняя безопасность. Понимание и сочувственное отношение к их сильной потребности в безопасности снижает риск неудачи лечения.

Информирование о диагнозе

Многие пациенты приходят в терапию с чувством, что на них стоит клеймо «сумасшедшего» или «странного» и у них есть опыт соответствующего отношения к ним со стороны других людей. Психиатрические ярлыки, навешиваемые на проблемы пациента, действуют угнетающе и могут провоцировать преждевременное прерывание терапии, поэтому результаты диагностики должны сообщаться пациенту своевременно и с осторожностью по мере того, как становится понятно, что пациент может справиться с полученной информацией о себе. Терапевт должен быть честным и откровенным в отношении диагноза и результатов обследования, в том числе сильных и слабых сторон пациента (Ogden et al., 2006). Сообщая пациенту об итогах диагностических бесед, терапевт должен использовать понятный для пациента язык, на котором он способен поддерживать коммуникацию.

Пациент будет в состоянии дать информированное согласие на лечение только в том случае, если терапевт поможет ему принять и понять диагноз и план лечения. В связи с этим очень важно, чтобы темп, с которым терапевт разъясняет пациенту общие сведения о психической травме и ее последствиях, делится с ним результатами обследования и оказывает эмоциональную поддержку, соответствовал тому уровню тенденций, который доступен пациенту в данный момент. Пациенту будет легче начать сложный процесс терапии, если он чувствует, что терапевт принимает, понимает и поддерживает его. При обсуждении диагноза и основных параметров лечения терапевт и пациент затрагивают следующие темы: 1) проблемы пациента и их возможная связь с травматической структурной диссоциацией; 2) сильные и слабые стороны пациента; 3) что пациент и терапевт могут сделать как «терапевтическая команда» для совместного решения обозначенных проблем; 4) как диссоциативные части могут взаимодействовать друг с другом и терапевтом.

У некоторых диссоциативных пациентов обсуждение диагноза, даже если оно проводилось в самой деликатной форме, может вызвать состояние декомпенсации. Их фобии травматических воспоминаний, диссоциативных частей, ментальных действий, связанных с травмой, могут быть настолько сильными, а психический уровень таким низким, что они просто не в состоянии справиться с осознанием того, что у них расстройство, вызванное психической травмой. С другой стороны, отказ от информирования пациента о диагнозе и его последствиях может быть вреден для пациента, пытающегося понять и осмыслить свои сложные и мучительные симптомы. Несмотря на ограничения способности к интеграции, пациент при поддержке терапевта может найти в себе силы постепенно осознать природу своего диагноза.

СТАДИЯ 3. СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛИЧНОСТНОЙ СТРУКТУРЫ, ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ И ИСТОРИИ ПАЦИЕНТА

Оценка диссоциативных частей пациента и их действий осуществляется на протяжении всей терапии, особенно в сложных случаях структурной диссоциации. Необходима систематическая диагностика структурной и динамической организации частей личности, их функций и ограничений. С этой целью терапевт осуществляет анализ на трех уровнях: структурном, функциональном и историческом.

Анализ структуры личности пациента

Для эффективного лечения необходима глубинная оценка структуры личности пациента. Поэтому терапевт и пациент совместно исследуют наличие диссоциативных частей и их ключевых черт, но только в том случае, когда пациент готов к этому. Структурный анализ содержит следующие компоненты: 1) оценку уровня развития частей и их самостоятельности (в том числе реальной и субъективно воспринимаемой данной частью сепарации и автономии от других диссоциативных частей); 2) оценку и сопоставление целей различных частей и личности пациента в целом; 3) оценку действий (под)систем и образов действия, опосредующих различные части; 4) оценку общего психического уровня различных частей и личности в целом; 5) выявление доступных и недоступных пациенту тенденции, а также предпочитаемых пациентом тенденций к действию.

Психический уровень. Психический уровень пациента зависит от общего уровня психической энергии и эффективности и динамики отношений между ними. О психическом уровне пациента судят по внешним признакам качества действий пациента, а именно по тому, способен ли пациент намеренно и осознанно начинать, осуществлять и завершать действия. Чем ниже психический уровень, тем больше пациент (или определенная диссоциативная часть) прибегает к замещающим или дезадаптивным действиям, при этом его (или ее, то есть части) мышление и поведение будет скорее дорефлективным, чем рефлективным. Терапевту важно определить, что требуется в первую очередь: подъем уровня психической энергии, психической эффективности или же и то и другое, поскольку этим задачам соответствуют разные терапевтические стратегии (см. главу 12). Например, у Мэри была очень сильная депрессия, поэтому ей было трудно покинуть постель, и она могла часами сидеть на одном месте, уставившись в стену напротив. Ее психическая энергия была слишком низкой, и терапевт ослабил депрессивную симптоматику при помощи медикаментозного лечения и когнитивной психотерапии. Другой пациент, Джозеф, обычно находился в состоянии гипомании. Он не мог спать, постоянно перескакивал с одной мысли на другую, был не в состоянии довести какую-либо мысль до конца и употреблял слишком много спиртного. Уровень психической энергии Джозефа, в отличие от Мэри, был очень высок, однако его психическая эффективность была также крайне низкой. Поэтому интервенции терапевта Джозефа были направлены на повышение психической эффективности – прекращение употребления алкоголя, лекарственная терапия и поощрение соблюдения распорядка дня. Часто неудачи терапии связаны с тем, что терапевт допускает неточности в оценке проблем, относящихся к этим разным аспектам психического уровня.

При хронической травме часто наблюдаются сильные колебания психического уровня, в зависимости от сферы функционирования. Например, пациент прекрасно справляется с работой, однако дома он