показали, что уровень линолевой кислоты в жировой ткани человека также увеличился - на 136 % за последние полвека.

Эта промышленная жировая революция также способствовала появлению трансжиров, которые на этикетках ингредиентов обозначаются как "частично гидрогенизированные растительные масла" (вспомните маргарин), , что, в свою очередь, способствовало распространению SAD, отчасти потому, что они позволяли продуктам дольше сохранять стабильность на полках. Но трансжиры также способствовали развитию атеросклероза (повышая уровень апоВ) и были запрещены FDA.

Очень соблазнительно обвинить это массовое распространение соевого и других семенных масел в том, что они являются диетическим злодеем, ответственным за эпидемию ожирения и метаболического синдрома. Все, что увеличивается в тысячу раз за те же несколько десятилетий, в течение которых наше здоровье летит к черту на кулички, не может быть хорошим, верно? Еще несколько лет назад я считал, что так оно и есть. Но чем ближе и внимательнее я смотрю на данные, тем меньше уверенности в том, что мы можем многое сказать по этому поводу.

На самом деле, самом полном обзоре по этой теме, Polyunsaturated Fatty Acids for the Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease, опубликованном Cochrane Collaboration в 2018 году - 422-страничном обобщении всей соответствующей литературы сорока девяти исследований, в которых рандомизировано более двадцати четырех тысяч пациентов, - сделан следующий вывод: "Увеличение ПНЖК, вероятно, мало или совсем не влияет (ни на пользу, ни на вред) на риск смерти и может мало или совсем не влиять на риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Однако увеличение ПНЖК, вероятно, несколько снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и комбинированных сердечно-сосудистых заболеваний и инсультов (доказательства умеренного качества)".

Отмечается небольшое преимущество увеличения ПНЖК. В более поздней публикации Кокрановского сотрудничества, вышедшей в 2020 году в виде 287-страничного трактата под названием "Снижение потребления насыщенных жиров при сердечно-сосудистых заболеваниях", рассмотрено пятнадцать РКИ с участием более 56 тысяч пациентов и, в частности, установлено, что "снижение потребления насыщенных жиров в рационе снижает риск комбинированных сердечно-сосудистых событий на 17 %". Интересно. Но в том же обзоре было обнаружено, что "снижение потребления насыщенных жиров практически не влияет на смертность от всех причин и сердечно-сосудистую смертность". Кроме того, "не было отмечено практически никакого влияния на смертность от рака, диагнозы рака, диабет, уровень холестерина ЛПВП, триглицеридов в сыворотке крови и артериальное давление, а также небольшое снижение веса, общего холестерина в сыворотке крови, холестерина ЛПНП и индекса массы тела".

Незначительный недостаток насыщенных жиров, но отсутствие наблюдаемого влияния на смертность. Наконец, еще один недавний обзор, опубликованный в конце 2020 года, под названием Total Dietary Fat Intake, Fat Quality, and Health Outcomes: A Scoping Review of Systematic Reviews of Prospective Studies", изучил 59 систематических обзоров РКИ или проспективных когортных исследований и обнаружил "в основном отсутствие связи общего количества жира, мононенасыщенных жирных кислот (МНЖК), полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) и насыщенных жирных кислот (НЖК) с риском хронических заболеваний".

Я мог бы продолжить, но, думаю, вы поняли суть. Данные по этому вопросу очень неясны, по крайней мере на уровне населения. Как мы уже говорили во введении к "Медицине 3.0" и ранее в этой главе, любые надежды на использование широких знаний из доказательной медицины обречены на провал, когда речь идет о питании, потому что такие данные на уровне популяции не могут дать много пользы на индивидуальном уровне, если размеры эффектов так малы, как это очевидно в данном случае. Все, что может предложить "Медицина 2.0", - это широкие контуры: МНЖК кажется "лучшим" жиром из всех (на основании данных PREDIMED и Лионского исследования сердца), а после этого мета-анализы показывают, что ПНЖК имеют небольшое преимущество перед СЖК. Но дальше мы предоставлены сами себе.

Медицина 3.0 спрашивает, какое сочетание жиров является "лучшим" для нашего пациента? Я использую расширенную липидную панель, чтобы отслеживать, как изменения в потреблении жирных кислот могут повлиять на синтез и реабсорбцию холестерина у моих пациентов, а также на их общую липидную и воспалительную реакцию. Незначительные изменения в потреблении жиров, особенно насыщенных, могут существенно повлиять на уровень липидов у некоторых людей, как я убеждался неоднократно, но не у других. Некоторые люди (например, я) могут потреблять насыщенные жиры практически безнаказанно, в то время как другие не могут даже взглянуть на ломтик бекона без того, чтобы их уровень апоВ не подскочил до 90-го процентиля.

Медицина 2.0 говорит, что это доказывает, что никто не должен есть насыщенные жиры, и точка. Медицина 3.0 берет эти данные и говорит: "Хотя очевидно, что это не очень хорошо, что уровень апоВ у нашего пациента так сильно повысился, это ставит нас перед выбором: должны ли мы рассмотреть медикаментозное лечение для снижения уровня апоВ или уменьшить потребление насыщенных жиров ? Или и то, и другое?" Здесь нет очевидного или единого ответа, и решение этой не слишком распространенной ситуации сводится к принятию решения.

В конечном итоге я говорю своим пациентам, что, исходя из наименее плохих и неоднозначных данных, МНЖК, вероятно, являются теми жирами, которые должны составлять большую часть жировой смеси нашего рациона, что означает оливковое масло extra virgin и растительные масла с высоким содержанием МНЖК. После этого вопрос остается открытым, и фактическое соотношение ПНЖК и НЖК, вероятно, зависит от индивидуальных факторов, таких как реакция липидов и уровень воспаления. И наконец, если человек не ест много жирной рыбы, наполняя свою казну морскими омега-3 ПНЖК, ему почти всегда нужно принимать добавки ЭПК и ДГК в виде капсул или масла.

TR: Доводы в пользу (и против) поста

Пост, или ограниченное по времени питание (ТР) (регулирование времени приема пищи), ставит нас перед тактической загадкой. С одной стороны, это мощный инструмент для достижения некоторых наших целей, больших и малых. С другой стороны, у голодания есть несколько потенциально серьезных недостатков, которые ограничивают его полезность. Хотя прерывистое голодание и "окна" в питании стали популярными и даже модными в последние годы, я скептически отношусь к их эффективности. А частое длительное голодание имеет достаточно негативных моментов, чтобы я не хотел использовать его для всех пациентов, кроме самых метаболически больных. О пользе нечастых (например, ежегодных) длительных голоданий еще не все решено. В целом я пришел к убеждению, что вмешательства, основанные на голодании, должны применяться осторожно и точно.

Невозможно отрицать, что некоторые хорошие вещи происходят, когда мы не едим. Уровень инсулина резко снижается, потому что нет поступающих калорий, которые могли бы вызвать инсулиновый ответ. Печень очищается от жира в довольно короткие сроки. Со временем, в течение