состоянием, а не на поисках смысла того, что пациентка переживает в данный момент. Это способствует более уравновешенному отношению пациентки к собственным ощущениям и эмоциональным состояниям в данной ситуации.]

Розмари: Я хочу убежать, скрыться. [Защитное избегание в форме бегства.]

Терапевт: Как вы ощущаете это желание убежать в своем теле? [Терапевт удерживает фокус внимания пациентки на самонаблюдении ее ментальных действий, воздерживаясь при этом от размышлений и попыток понимания.]

Розмари: Я чувствую дрожь в ногах и напряжение во всем теле. Как будто бы я вот-вот вскочу и убегу.

Терапевт: Сможете ли вы позволить этим ощущениям еще немного продлиться, не прерывая их? [Терапевт продолжает оказывать поддержку способности пациентки оставаться со своими ментальными действиями, переживая их на ментальном уровне без соскальзывания к поведенческим актам; терапевт поощряет завершение переживания психического действия.]

Розмари: Думаю, да.

Терапевт: Что с вами сейчас происходит?

Розмари: Я представляю себе, что очень быстро убегаю от чего-то.

Терапевт: Быстро убегаете. От чего?

Розмари: Мммм, думаю, от чувства злости. Если дрожь в ногах прекращается, то я чувствую злость, как будто бы я готова крикнуть: «Отстаньте от меня!» [Пациентка обретает способность испытывать чувства, помогающие адаптации, после того, как завершено сопровождавшее защитную реакцию бегства действие избегания, которое выражалось в дрожи в ногах.]

В литературе подробно описаны интервенции, направленные на работу с сенсомоторными переживаниями у пациентов с историей травмы (Ogden et al.,

2006).

Работа с фобией аффекта

К наиболее важным интервенциям в работе с фобией связанных с травмой ментальных действий относится помощь пациенту или диссоциативным частям в прерывании устойчивых паттернов шоковых эмоций и переходе к адаптивным чувствам. Шоковые эмоции и сильные чувства – не одно и то же. Шоковые эмоции представляют собой замещающие ментальные действия, они играют существенную роль в динамике фобии и характеризуются чрезмерной интенсивностью, автоматичностью, нерефлективностью и, как правило, недоступны для символизации. Обычно с шоковыми эмоциями связаны искажения восприятия событий настоящего и ожидания неминуемой катастрофы в будущем. Пациент, находящийся во власти таких аффектов, не способен к рефлексии собственных переживаний; у него отсутствует представление о собственном внутреннем мире. Переживание шоковых эмоций не приносит пациенту облегчения, напротив, приводит к ухудшению состояния. Адаптивные же чувства, даже очень сильные, сопряжены с рефлексией пациента о том, что и почему он переживает, и относительно точным восприятием настоящего, на котором основан прогноз будущего. Кроме того, с адаптивными чувствами связан гораздо больший контроль над импульсивными реакциями. Адаптивные чувства помогают построению более или менее точного повествования, нарратива, как о внешних событиях, так и внутренних переживаниях.

Здесь следует отметить некоторые эмоции, даже умеренное проявление которых у пациентов, страдающих от последствий травмы, чревато усилением их интенсивности до уровня шоковых разрушительных аффектов и, соответственно, подавлением адаптивных чувств. К этим эмоциям относятся: стыд, отвращение, вина, страх, паника, гнев, устойчивое эмоциональное страдание, вызванное переживанием отчаяния и собственной беспомощности. Преобразование шоковых эмоций в адаптивные чувства, прежде всего, требует остановки бурных аффективных проявлений или, по крайней мере, существенного ослабления их накала, что должно способствовать повышению психической эффективности (см. глава 12). В самом начале лечения применение психотерапевтических интервенций может быть неэффективным и даже опасным для никоторых пациентов, поэтому в качестве альтернативы может быть рекомендовано медикаментозное лечение психотропными препаратами, которые помогут улучшить регуляцию физиологических процессов пациента. Что касается психотерапии, то терапевт использует следующие интервенции при работе с фобией аффекта: предлагает пациенту успокоиться и расслабиться, стабилизировать дыхание, сориентироваться в окружающей обстановке терапевтического кабинета, поддерживать коммуникацию с терапевтом. Пациенту предлагают выразить в словах, например, предчувствие неминуемой угрозы, которое его может одолевать в данный момент, при этом терапевт снова и снова направляет внимание пациента к его переживанию настоящего: «Что вы чувствуете сейчас?» Так терапевт помогает пациенту функционировать на более высоком психическом уровне с опорой на высшие тенденции, опосредованные речью, и делает все возможное для поощрения пациента к презентификации. До тех пор пока пациент не закончил описание своего внутреннего переживания, какие-либо попытки его истолкования как со стороны терапевта, так и пациента будут преждевременными. Необходимо привить пациенту «вкус» к тому, чтобы оставаться со своими переживаниями настоящего момента, сохранять внутренний контакт с ними и научить его рефлексии этих переживаний. Осмысление пациентом собственного опыта будет эффективным только в том случае, если он научится оставаться со своими переживаниями (чувствовать страх, гнев; размышлять о сложных отношениях, воспоминать об ужасных событиях), которые формируются ментальными действиями.

Сильные шоковые эмоции могут возникать у пациентов, страдающих от последствий психической травмы, довольно легко, так что терапевт часто чувствует себя застигнутым врасплох аффективным штормом пациента. Например, совершенно безобидная фраза терапевта может привести пациента в ярость, что, в свою очередь, может вызвать неадекватную защитную реакцию у терапевта. В таких случаях важно вернуться к этому происшествию позже, на другой сессии, когда психический уровень и пациента и терапевта будут достаточными для обсуждения и понимания проблемной коммуникации а также того, какие интервенции терапевта были бы наиболее полезными, если бы данная ситуация повторилась. Это позволяет восстановить эмпатический контакт и терапевтические отношения, а также скорректировать представления пациента о том, как может повести себя терапевт в ситуации, когда пациент на него злится. Терапевт также может предложить пациенту вместе подумать о том, к каким еще способам сообщить терапевту о своем чувстве злости он мог бы прибегнуть: «Давайте подумаем вместе, как еще, помимо крика, вы могли бы дать мне знать, что вы сердитесь на меня». Так, в результате совместных усилий может сложиться новый сценарий восприятия, оценки и прогноза, в рамках которого в последующем будет происходить взаимодействие между пациентом и терапевтом.

Стыд. Стыд всегда сопутствует психической травматизации (Leskela et al., 2002) и тесно связан с диссоциацией (Irwin, 1998). Как правило, пациенту трудно найти слова для описания чувства стыда, которое он переживает. Обычно переживание стыда сопровождается реактивным и автоматическим отстранением, реакцией оцепенения, поведением покорности, дезадаптивными действиями, связанными с ненавистью к себе, а иногда с ожесточенным противостоянием. Очень часто усилия терапевтов, направленные на стыд как важное звено в сохранении паттернов дезадаптивных действий, терпят неудачу. Практически в каждой публикации, посвященной терапии последствий психической травмы насилия в детстве, работа со стыдом упоминается как важный элемент терапии, однако авторы очень редко приводят описание конкретных интервенций.

С самого начала лечения терапевт должен помнить о высокой вероятности того, что стыд является одной из превалирующих эмоций пациента, несмотря на то, что сам пациент, как правило, умалчивает об этом сильном чувстве. Именно с переживанием стыда, который пациент может испытывать в терапевтической ситуации, связаны такие внутренние маневры пациента, как