Конечно, анализ фобий связанных с травмой действий продолжается на протяжении всей терапии, однако по мере того, как у терапевта складывается общее представление о защитах пациента, о его диссоциативных частях и их взаимоотношениях, он может приступать к работе над преодолением этих фобий ментальных действий. Психологическое просвещение и формирование навыков играют очень важную роль в разрешении этой фобии. Терапевт должен безошибочно отличать шоковые эмоции от адаптивных чувств, помогая пациенту преобразовать первые во вторые. Терапевт также должен быть внимательным к тем ментальным действиям (особым чувствам, убеждениям и фантазиям), которые пациент утаивает, так как стыдится их.

Предоставление психологических знаний и тренинг навыков

По мере необходимости терапевт должен разъяснять пациенту, какие функции исполняют ментальные действия, связанные с травмой, а также насколько эти действия согласуются с реальностью. Пациент в итоге должен прийти к пониманию, что его чувства, мысли и желания помогают ему функционировать во внешнем мире, оказывают влияние на его поведение и отношения с другими людьми. Очень часто для пациентов, страдающих от последствий травмы, чувствовать и действовать означает одно и то же. Например, у некоторых пациентов формируется страх в отношении самого переживания злости и в конечном счете отторжение всего с ним связанного: чувств, желаний, фантазий и мыслей, так как для них нет разницы между внутренними действиями и поступками, которые совершаются, например, в состоянии неконтролируемой ярости (см. главу 8). Задача терапевта состоит в том, чтобы разъяснить пациенту, опираясь на примеры из жизненного опыта самого пациента, что ментальные действия не обязательно влекут за собой поведенческие акты. Благодаря этому постепенно снижается доля импульсивных действий пациента за счет усиления его способности к рефлексии. Точнее, терапевт обучает пациента ментализации (Allen et al., 2008; Fonagy, 1997), постоянно обращая его внимание на переживания в данный конкретный момент времени, обозначая их и поощряя пациента к их наблюдению и пониманию. Ролевой тренинг является особенно эффективным средством для некоторых пациентов в овладении новыми способами поведения и для осознания внутреннего мира своих переживаний при условии, однако, что все диссоциативные части понимают условность ролевой игры и не принимают ее за что-то происходящее в реальности. Трудно переоценить важность специальных тренингов навыков регуляции и общения. Эти тренинги позволяют повысить психический уровень пациентов, что, в свою очередь, помогает им лучше управлять своими ментальными действиями и в особенности эмоциями. Существует множество структурированных моделей тренингов формирования навыков (Cloitre et al., 2002; Donovan et al., 2001; Fallot & Harris, 2002; Ford & Russo, 2006; Fosha, 2000, 2001; Linehan, 1993; Najavits, 2002; Rosenberg et al., 2001; Spiegel et al. & Butler, 2004; Ford et al., 2005). В терапии перед пациентами ставится задача постоянной практики, отработки этих навыков как на терапевтических сессиях, посвященных тренингу, так и в повседневной жизни. Прежде следует обучить пациента регуляции эмоций умеренной интенсивности, которые он испытывает в обыденных ситуациях: таких, например, эмоций, как раздражение, фрустрация, антипатия; и только потом обратиться к более сильным аффектам, таким как гнев и вина.

Использование символизации

Распознаванию, вербальному выражению и регуляции ментального содержания очень помогают метафоры и сравнения. Однако пациенты, страдающие от последствий психической травмы, обычно прибегают к буквальному выражению своих переживаний, так как использование языка символов требует от индивида достаточно высокого психического уровня, которым они, как правило, не обладают. Например, сравнения пациента своих ощущений в области живота с «бурлящим котлом», скорее всего, свидетельствует о его способности к символизации. Описание подобного ощущения другим пациентом, функционирование которого характеризуется более низким уровнем тенденций и слабой способностью к символизации, будет таким: «Это там, где живет моя мать [которая жестоко обращалась с пациентом]». Если у терапевта складывается впечатление, что пациент способен к символизации, то терапевт может попробовать предложить продолжить пациенту развитие метафоры, усиливая, таким образом, реализацию и расширяя концепцию внутреннего мира пациента: «Что находится в котле, что в нем бурлит?», «Откуда берется тепло для котла?», «Что могло бы унять это бурление?», «Если бы эта бурлящая масса обладала даром речи, то что бы она сказала?». Для этого терапевт может также использовать управляемое воображение (Van der Hart, 1985; Witztum et al., 1988). Однако терапевту следует проявлять осторожность и не прибегать к языку символов в работе с пациентами, для которых символизация пока еще остается недоступной. Вместо этого терапевт может использовать интервенции, направленные на проверку реалистичности и прояснение смысла высказываний: «Ваша мать поселилась у вас в желудке? В самом деле?» Другой возможностью является использование рисуночных техник, которые помогают выразить чувства и переживания пациента через визуальные образы. При обсуждении рисунков пациента терапевт просит его рассказать, какие чувства выражают те или иные образы, можно ли изменить состояние пациента к лучшему, если внести те или иные изменения в рисунок. Если такие перемены в состоянии пациента возможны, то терапевт может предложить пациенту создать новый рисунок, в котором были бы отражены эти изменения.

Работа с физическими ощущениями

Физические ощущения и движения могут многое сказать о ментальных действиях пациента и его страхах в отношении собственных мыслей и чувств (Ogden et al., 2006). Анализ сенсомоторных аспектов переживания помогает лучше понимать ментальные действия пациента как ему самому, так и его терапевту. Физические ощущения и движения сопровождают чувства и мысли, они являются неотъемлемой частью перцептивно-моторных циклов, начиная с тенденций самых низких уровней иерархии. Так, состояние испуга сопровождается учащенным сердцебиением, ощущением сухости во рту, напряжением во всем теле, визуальным сканированием окружающего пространства, например, кабинета терапевта, если речь идет о пациенте, испытавшем испуг во время сеанса. Терапевт, заметивший такое состояние пациента, старается привлечь его внимание к физическим ощущениям и проявлениям моторики, терапевт также отмечает, в каких случаях проявляются избегание или торможение, а в каких возможна активация. Терапевт может также опираться на собственные наблюдения сенсомоторных проявлений пациента, помогая ему, таким образом, обрести более сбалансированное отношение к собственным ментальным действиям и способность их регуляции, что в итоге способствует лучшей адаптации пациента (Ogden et al., 2006). Ниже приведено описание фрагмента сессии с Розмари, пациенткой со сложным ПТСР. ВНЛ Розмари страдает от фобии эмоции гнева. На сессии обсуждается, что могло спровоцировать гнев пациентки, который она испытала во время сеанса.

Терапевт: У меня такое впечатление, что ваше дыхание стало более частым по сравнению с тем, каким оно было еще минуту назад. Это так? Вы сами замечаете это?

Розмари: Да, теперь замечаю.

Терапевт: Просто отметьте это и понаблюдайте за собой, за тем, что с вами происходит [Терапевт поощряет презентификацию; при этом терапевт акцентирует внимание пациентки на наблюдении за собственным