class="p1">• о пережитых фрустрациях или эмоциональной заброшенности он говорит безо всяких чувств и пытается рационализировать эти события как неизбежную несправедливость; эти события не проявляются в переносе;

• он не знает о том, что испытывает психические страдания, и в результате не может говорить об этом; за исключением нескольких бедных застывших воспоминаний, пациент живет только фактами сегодняшнего дня;

• эмоциональная экспрессия его интимной жизни чрезвычайно бедна и невыразительна; кроме жалоб, она проявляется иногда в виде гнева на окружение или на свое существование;

• трансферентные эмоции выражаются у него редко, а агрессивность, свободно направляемая им на своих близких, при анализе практически не проявляется.

Пациенты пропускают запланированные сессии, но в то же время требуют немедленного внимания или звонят психотерапевту и часами обсуждают новые проблемы. Одну минуту может казаться, что они находятся в хороших взаимоотношениях со своим психотерапевтом, но в следующий момент они становятся гневными, враждебными и критичными.

Важно не оказывать давления на клиента, чтобы он чем-то рисковал в процессе психотерапии, пока не будет установлен достаточный уровень доверия, и не касаться болезненных тем, пока пациент не почувствует, что готов к этому. Пациенты могут быть ценными советчиками в выборе темпа психотерапии, если психотерапевт просит их предоставлять ему обратную связь и внимателен к признакам ухудшения состояния клиента или его сопротивления терапии.

Д. Анзьё (2005) отмечает у хорошо социализированных пациентов с базисным дефектом М. Балинта следующие особенности:

• утомляемость в любой деятельности, предполагающей межличностные контакты, необходимость в стимуляции со стороны других, служебные конфликты;

• плохо переносимая зависимость от некоторых лиц из ближайшего окружения;

• запутанная и непрочная личная жизнь;

• однообразие интеллектуальных ассоциаций, недостаточность спонтанности, образных и аффективных переживаний.

Перечисленные отличия оцениваются такими людьми как несправедливость или как основание считать себя исключительным существом. Они добиваются высокого положения, что позволяет им поддерживать удовлетворительные взаимоотношения со значимыми другими людьми.

В начале анализа они старательно участвуют в работе, но затем начинают все меньше понимать аналитика, и наконец, все больше понимать неправильно. Их раздражает как неэффективность молчания аналитика, так и его «бесполезные» интерпретации. У этих пациентов освобождение подавленной или вытесненной агрессии приводит к обострению саморазрушения.

Попытки положить конец негативному терапевтическому альянсу и одновременно возвратить или привить пациенту смысл и вкус жизни, являются для него отрицанием его собственных ощущений, мыслей или желаний.

Такие пациенты развивают парадоксальный перенос. Они бессознательно пытаются вовлечь психоаналитика в свою эмоциональную, творческую пустоту. Коммуникация, которую аналитик пытается осуществлять с ними, совершенно не изменяет их состояния, вызывая у аналитика чувство бессилия и тревогу разрушения.

М. Линенхан (2020) отмечает у пограничных пациентов отыгрывание в переносе, которое является и стилем защиты от базовой тревоги и депрессии, и стилем взаимоотношений с терапевтом. Пациент ничего не вспоминает, но повторяет, «отыгрывает» вытесненные переживания в переносе. Если же повторяющиеся аффективные реакции пациента не находят разрядки в отыгрывании в переносе, они ведут к оживлению чувств и воспоминаний, что приводит к стадии проработки базовой тревоги и депрессии.

Автор описывает особенности когнитивно-поведенческой психотерапии пациентов с пограничным расстройством личности. Эти пациенты часто одновременно страстно желают похвалы и очень боятся ее. Пациент может опасаться того, что после похвалы терапевт начнет требовать от него больше, чем то, на что он способен. Или же пациент может истолковать похвалу как попытку терапевта «избавиться» от него. В других случаях похвала может восприниматься как отказ терапевта признавать вполне реальные трудности пациента и неудачи в других сферах.

Тем не менее поведенческие улучшения должны сопровождаться одобрением, похвалой и теплым отношением терапевта, чтобы сформировать прочные взаимоотношения с пациентом. Страх пациента потерять их помогает решать поставленные задачи. При этом терапевт положительно реагирует на желаемые поведенческие изменения и сразу же напоминает пациенту о нерешенных проблемах.

Если же терапевту приходится отвечать на неадаптивное поведение пациента неодобрением, конфронтацией или эмоциональным отдалением, очень важно восстановить положительную межличностную атмосферу после любого проявления улучшений, даже если положительные изменения минимальны.

Если терапевт потакает пациенту, когда тот отстраняется или критикует личные качества специалиста, такое поведение пациента усиливается. Полезнее применить режим гашения. При этом терапевт должен объяснить пациенту, зачем используется гашение, помочь найти более адаптивное поведение и подкрепить его.

Режим гашения должен быть направлен на целевое поведение, а не на пациента. Задача – разрушить взаимосвязь между целевым поведением и подкрепляющими последствиями. При этом используются две стратегии: нахождение других видов поведения для их подкрепления и поддержка.

Критика, конфронтация и прекращение одобрения и доброго отношения со стороны терапевта могут вызвать еще более интенсивную эмоциональную дезорганизацию и дисфункциональность, чем прежде. Терапевту следует применять отрицательное подкрепление не только с большой осторожностью, но очень малыми дозами и только кратковременно. При этом терапевт снова и снова спокойно, вразумительно и твердо формулирует свою позицию.

Гашение и отрицательное подкрепление могут оказать парадоксальный эффект временного усиления, повышения интенсивности и частоты нежелательного поведения и вызвать больше сострадания, чем может выдержать терапевт. Пациенты часто угрожают суицидом, требуя от терапевта немедленных действий для облегчения своих страданий.

Некоторые терапевты боятся, что отказы и тем более обсуждение суицидального поведения усугубит его: зачем сыпать соль на раны, навязывая обсуждение болезненных событий? Терапевты эмоционально отдаляются от пациентов, т. е. ведут себя подобно им, впадая в крайности: все или ничего. Однако от терапевта требуется переносить страдания вместе с пациентом, при необходимости продолжая гашение неадаптивного поведения.

Другие терапевты считают, что негативные реакции на пациентов свидетельствуют об их собственной ущербности. Подобно пациентам, они зачастую не желают обсуждать свое препятствующее терапии поведение и переводят жалобы пациентов на поведение терапевта в разговор о чрезмерных требованиях пациента, его обидчивости и т. п. – уподобляясь пациенту.

Терапевт обязан определять свои границы, которые должен уважать как он сам, так и пациент. Постепенно должны становиться все меньше продолжительность и частота звонков пациентов межу сессиями. При этом условия телефонных консультаций могут различаться следующим образом:

• принимать звонки исключительно на автоответчик, затем перезванивать пациенту;

• принимать звонки только до определенного времени, если только речь не идет о кризисной ситуации;

• перезванивать пациенту только вечером, а в остальное время ему приходится звонить по «горячей линии» или обращаться в службу скорой психиатрической помощи;

• немедленно прекращать разговор, после того как пациент попытается использовать терапевта, чтобы тот «работал за» пациента;

• прекращать разговор, если пациент принял алкоголь перед звонком;

• отказываться отвечать на звонки до конца недели, если пациент не занимался решением проблемы.

Некоторые терапевты считают причиной неудачного лечения мотивацию пациента и обвиняют его в отсутствии улучшения. Такой терапевт спорит с пациентом и с другими специалистами относительно пациента; не перезванивает в ответ на