Пациент может бросать психотерапию по нескольким причинам. Возьмите в качестве примера своих пациентов, у которых, как вам кажется, нет мотивации. Возможно, вы им не нравитесь и им неловко в этом признаться. Возможно, им не нравятся ваши идеи и стратегии. Возможно, они боятся или стесняются рассказывать вам о чем-то постыдном. Возможно, они боятся вас или не доверяют вам. Возможно, сеансы их расстраивают или психотерапия им просто не по карману.

Спросите пациента, так ли это. Если да, предложите ему помощь в поиске решения и воспользуйтесь нижеприведенными идеями.

1. Можно посоветоваться с коллегой и разыграть по ролям ваше общение с пациентом. Возможно, вы обнаружите, что упускаете из виду какой-нибудь важный аспект. Возможно, вы перебарщиваете с сарказмом или начинаете оправдываться. Возможно, вы не заметили какую-нибудь сильную реакцию позитивного или негативного переноса, с которой необходимо разобраться. Посоветовавшись с коллегой, вы сумеете иначе взглянуть на ситуацию.

2. Можно попросить у пациента позволения пригласить другого психотерапевта на один сеанс (или даже на несколько). Это может быть более опытный коллега или студент. Второй психотерапевт тоже может провести индивидуальные сеансы с этим пациентом: одна голова – хорошо, а две – лучше, особенно когда речь идет о трудных пациентах. Однако важно, чтобы оба специалиста уважали друг друга и работали сообща, и тогда пациент не сумеет настроить вас друг против друга, даже если попытается. Дайте понять, что вы хотите остаться основным психотерапевтом. Подчеркните, что вы не пытаетесь избавиться от пациента, спихнув его коллеге.

Упражнение на постановку задач

Из главы 24 вы узнали, как группа из двух и более психотерапевтов может научиться когнитивным и поведенческим техникам. Один терапевт может выступать в роли пациента, а второй – терапевта. Остальные участники группы будут за ними наблюдать и комментировать все происходящее.

«Психотерапевт» начинает расспрашивать, над какой проблемой «пациент» хотел бы поработать на сегодняшнем сеансе. «Пациент» должен намеренно отвечать как можно более расплывчато. Задача терапевта – добиться от пациента, чтобы он описал конкретную, реальную проблему и сам определил, какого рода помощь ему нужна: изменение дисфункциональных установок (например, перфекционизма), решение коммуникативной проблемы (например, неумение отвечать на критику) и т. д. Упражнение можно прервать в любой момент, чтобы «пациент» и наблюдатели могли высказать позитивные и негативные комментарии.

Удивительно, но большинство специалистов плоховато справляются с ролью «психотерапевта»: они не в состоянии поставить адекватную терапевтическую задачу, даже если пациент не слишком трудный. Вы сразу заметите, что одни психотерапевты сильно напрягаются и тут же уходят в глухую оборону. Другие плохо слушают и отвечают не на то, о чем спрашивает пациент. Третьи нервничают и начинают слишком много говорить. Как только вы обнаружите ошибку, попытайтесь еще раз или поменяйтесь ролями.

Задавая тон этому групповому упражнению, важно напомнить участникам, что все мы не без греха и что всем нам кажется, что другие психотерапевты намного более талантливы и действуют намного более эффективно. Задача этой групповой тренировки – отточить свои навыки и обнаружить свои недостатки, не стыдясь себя. Если вы доверяете друг другу, не скрывая свои слабости, то этот опыт окажется удивительно полезным.

Мне очень нравятся групповые тренинги сами по себе – так я могу почувствовать себя ближе к студентам и коллегам. И конечно, эти упражнения обладают огромным потенциалом быстрого обучения. Есть и еще один плюс: играя роль «пациента», вы можете притвориться одним из своих самых трудных пациентов – тем, кто вас особенно раздражает. Можете вести себя как угодно – ныть, сопротивляться и т. д., давая выход накопившейся досаде. Это нередко приносит облегчение. Кроме того, поставив себя на место пациента, вы увидите, как на вас действуют попытки терапевта вам помочь, и лучше поймете, какие тактики эффективны, а какие нет.

Давайте резюмируем содержание этой главы. Для начала напишите, что в тех техниках и концепциях, которые мы разобрали, вам не понравилось. С чем вы не согласны?

Какие идеи показались вам полезными? Перечислите их:

Какие техники коммуникации можно использовать, когда пациент на вас злится и критикует вас?

1.

2.

3.

4.

5.

Это эмпатия, «обезоруживание», расспрашивание, «Я»-высказывания и «поглаживание».

Проявив эмпатию и позволив пациенту «выпустить пар», вы должны установить общие задачи. Назовите два наиболее важных аспекта:

1.

2.

Вам необходимы две вещи: четкое и конкретное описание проблемы, с решением которой пациенту требуется помощь, и согласие по поводу терапевтических методов, которые вы будете использовать для ее решения.

Глава 26

Задания по самопомощи: как мотивировать пациентов, саботирующих терапевтический процесс

Одна из наиболее распространенных проблем, с которой сталкиваются когнитивные и поведенческие терапевты, – недостаточная готовность пациентов выполнять упражнения по самопомощи между сеансами. Есть множество форматов таких заданий:

● прохождение теста на настроение (например, опросника тревоги Бернса или опросника депрессии Бернса) по крайней мере раз в неделю с целью отслеживания прогресса;

● прослушивание дома записей сеансов;

● запись негативных мыслей в журнал настроения;

● библиотерапия – чтение специальных статей или глав из книги, посвященных проблеме;

● совместные (с друзьями и членами семьи) упражнения на навыки слушания и самовыражения;

● планирование более продуктивных и приносящих удовлетворение занятий;

● открытая конфронтация с ситуациями, вызывающими страх или фобию;

● проведение эксперимента или опроса с целью проверки на реалистичность той или иной дисфункциональной установки;

● прием антидепрессантов и сдача необходимых анализов крови для определения нужной дозировки.

Одни пациенты «забывают» выполнять эти задания, а другие решаются на открытый бунт и отказываются их делать. Эту проблему необходимо решать. В статье для журнала Cognitive Therapy and Research мы с доктором Жаклин Персонс писали о выявленной по результатам исследования сильной позитивной взаимосвязи между готовностью выполнять эти задания по самопомощи и итоговым успехом психотерапии. К моменту окончания терапии состояние пациентов, регулярно выполнявших хотя бы некоторые задания по самопомощи, улучшалось в среднем на 80 % по шкале депрессии Бека. У тех же, кто не выполнял эти задания, уровень улучшения составил 0 %. Этот поразительный результат говорит о том, что готовность регулярно выполнять задания по самопомощи может быть важнейшим фактором успеха психотерапии.

Эта проблема интересна еще и тем, что возвращает когнитивно-поведенческих терапевтов к старой нерешенной задаче сопротивления. Почему некоторые пациенты приходят за помощью, а затем саботируют терапевтический процесс? Как мотивировать таких пациентов к более активному сотрудничеству?

Первый вопрос, который нужно себе задать, когда пациент не выполняет задания, – хорошо ли вы разъяснили пациенту их цель, суть и важность? Многие считают, что психотерапия – это то, что происходит в кабинете у психотерапевта. Вы сидите (или лежите на кушетке) и делитесь своими чувствами с психотерапевтом, который