в главе 21. Дав волю гневу, пациенты нередко начинают изъявлять готовность к сотрудничеству.

Иногда пациенты не делают задания по самопомощи из-за отчаяния и уверенности, что они все равно никогда не поправятся. Это своего рода самоисполняющееся пророчество: как только пациент сдается, терапия начинает буксовать. Чувство безнадежности важно вовремя уловить, потому что оно может приводить к суицидальным импульсам.

Если пациенты еженедельно заполняют опросник депрессии Бернса или аналогичный тест – например, шкалу депрессии Бека, то можно просто посмотреть на ответы по пунктам 2 (безнадежность) и 15 (суицидальные мысли). Если ответы покажут, что пациент в отчаянии или у него суицидальные намерения, следует разобрать эти чувства во время сеанса (способы оценки серьезности суицидальных импульсов описаны в главе 2).

Предположим, пациент говорит, что в упражнениях по самопомощи нет смысла: все равно ему уже ничего не поможет. Вы задали все необходимые вопросы и определили, что активных суицидальных намерений у него сейчас нет. Что сказать пациенту дальше? Запишите свои предположения:

Вы могли бы сказать: «Похоже, вам кажется, что ваши проблемы слишком сложны и поэтому вам ничего не поможет (интеллектуальная эмпатия). Это так? (Расспрашивание.) Возможно, вы недовольны мной или ходом терапии (расспрашивание). Возможно, я сделал или сказал то, что вас расстроило. Это похоже на правду? (Расспрашивание.)»

Заметьте, что я прибегаю к техникам слушания. Пациенты зачастую не очень уверены в себе. Они могут бояться сказать, что чувствуют, и выражать свои чувства опосредованно – пропуская сеансы, опаздывая, не выполняя задания по самопомощи или настаивая, что они «безнадежны». Вам придется расколоть эту скалу, чтобы увидеть, что таится за ней. Часто это обида.

Теперь предположим, что пациент в отчаянии, но не злится на вас. Что вы сказали бы ему дальше? Помните, что пациент не выполняет задания по самопомощи. Запишите свои предположения:

Я использую три стратегии, но их, безусловно, намного больше. Например, можно предложить пациенту: хорошо, считайте себя безнадежным, но через некоторое время, например через 10 недель, перепроверьте эту свою убежденность. Попросите пациента в течение этого времени выполнять упражнения по самопомощи и регулярно, раз в неделю, заполнять опросник депрессии Бернса, чтобы можно было оценить прогресс. Спросите, какое изменение в результатах теста (если считать в баллах) послужит для пациента свидетельством объективного улучшения его состояния. Преимущество этой стратегии состоит в том, что вы будете продуктивно работать вместе с пациентом, а не спорить, способна терапия ему помочь или нет.

Вторая стратегия – постановка задач. Спросите пациента, в чем именно ему нужна помощь и как он хотел бы работать над проблемой. Речь идет о проблеме в браке? Какого рода? Или дело в прокрастинации? Что именно откладывает пациент – работу? Нужно выявить, в чем проблема пациента, прежде чем решить, способны ли вы помочь.

Важно, чтобы вы пришли к соглашению по поводу терапевтических методов. Возможно, пациент просит о том, что вам не по душе. Если бы пациент попросил меня покопаться в его детстве, чтобы выяснить, почему он боится лифтов, я бы ответил, что, не будучи специалистом по психоанализу, не справлюсь с этой задачей. Однако я бы подчеркнул, что хочу с ним поработать и рассчитываю найти способ, который устроит нас обоих, но никак не могу согласиться на подход, который не соответствует моей специализации и навыкам. «Если бы мы с вами зашли в лифт и постояли бы там полчаса, – сказал бы я пациенту, – то поначалу вы испытали бы сильную тревогу, а потом, скорее всего, вам стало бы лучше». Для меня это было бы намного осмысленнее, чем искать причину страха: обычно проблему страха лифтов можно решить и без этого. И если бы мой метод подошел пациенту, мы продолжили бы совместную работу.

Третий вариант – спросить пациента, утратившего, по его словам, надежду, почему он обратился к психотерапевту. Что ему от вас нужно? Ведь это нелогично – приходить к психотерапевту, платить немалые деньги, но при этом считать, что психотерапия не поможет. В чем же дело? Но такой тактики нужно придерживаться осторожно, расспрашивая пациента деликатно, чтобы он не подумал, что вы шутите или издеваетесь. Я бы сказал так: «Я готов вам помочь и уверен, что мы могли бы успешно работать вместе, но я немного озадачен, и мне нужно понять, почему же вы пришли ко мне и чего вы хотите». Возможно, пациент не хочет проходить психотерапию, но чувствует, что должен. Следует изучить эту динамику и помочь пациенту принять решение, хочет ли он продолжать с вами работать.

Возможно, вы обнаружите, что пациент в принципе не против психотерапии, просто не хочет работать с вами. Одного психиатра из Пенсильванского университета попросили взять на лечение агрессивно настроенного молодого человека с диагнозом шизоидное расстройство личности, которого перенаправил дерматолог. Этот пациент обошел множество дерматологов по поводу проблем с кожей, и в итоге один из специалистов догадался, что у него в первую очередь серьезные эмоциональные проблемы. Я бы счел, что это хождение по дерматологам – компульсивное: пациент фиксируется на коже вместо того, чтобы разобраться в проблемах в своей жизни. Он злился, не желал сотрудничать и объявил психиатру: «Вы не сможете мне помочь». Психиатр тоже был раздражен и не знал, что делать дальше. Если бы вы были его психотерапевтом, что вы сказали бы этому пациенту?

Я бы сказал: «Вы можете сформулировать, с чем вам нужно помочь?» Пациент ответил бы: «У меня зуд». Что вы сказали бы дальше?

Я бы сказал: «Думаю, зуд – это очень неприятно (эмоциональное эмпатия). Вы не могли бы сказать, какого рода помощи вы ищете? (Расспрашивание.)» Это и есть суть всего дела. Зачем он вообще пришел к специалисту? Чтобы он его почесал? Прошу прощения за сарказм, но я просто хочу подчеркнуть, насколько важно обсудить с пациентом конкретные задачи. Ведь вопрос в том, как вы будете работать вместе с пациентом.

Вы могли бы спросить пациента, не слишком ли напряженная ситуация у него в семье и не хочет ли он поговорить о каких-нибудь жизненных проблемах. Вероятнее всего, он отклонит это предложение и прервет терапию. Но вы хотя бы попытаетесь выяснить, какого рода помощь ему нужна, и найти точки соприкосновения.

Еще одно отношение, которое может мешать выполнению заданий по самопомощи, – это страх перемен. Некоторые пациенты испытывают смешанные чувства по поводу выздоровления. С одной стороны, им хочется чувствовать себя лучше, а с другой – будущее их пугает. Одна моя пациентка по имени Кейт внезапно бросила делать домашние задания после первых нескольких сеансов: «Доктор Бернс, когда вы сказали, что у пациентов, выполняющих эти задания,