План составляется в письменной форме, с указанием конкретного места и времени действия. Впоследствии пациент отмечает в этом плане выполненные задания. Чтобы облегчить пациенту осознание связи улучшения настроения с приятными событиями и адаптивными поступками, я предлагаю ему вести краткий дневник с описанием динамики настроения и его оценкой по шкале депрессии. На терапевтических сессиях пациент вместе со мной анализирует все имеющиеся данные, чтобы убедиться в связи своего поведения и настроения. В результате он делает самостоятельный вывод о возможности влиять на свое настроение, и это возвращает ему утраченную уверенность в самом себе и в завтрашнем дне.

Когнитивно-поведенческая терапия пожилых больных депрессией также имеет свои возрастные особенности. Фокус терапии смещается с принципа «здесь и сейчас» на анализ жизненного пути. Большое значение я придаю побуждению пациента к активной деятельности. Предполагаемое действие пациент вначале обсуждает со мной, затем выполняет его мысленно, обращая внимание на возникающие препятствия. Далее разрабатывается план преодоления этих препятствий. При этом выявляются иррациональные ожидания плохого отношения окружающих и катастрофических последствий определенных событий. Эти ожидания обусловлены не только депрессией, но и социальными стереотипами мировосприятия, характерными для старости. Такие установки я не оспариваю, но подвергаю сомнению и постепенно заменяю рациональными. В качестве подкрепления используется реальная проверка фактов с помощью регистрации их в дневнике и последующего обсуждения со мной.

Применяются следующие техники.

• Позитивное истолкование ситуации («В моей жизни есть и прекрасные вещи; мои дела обстоят не так плохо, как это может показаться на первый взгляд»).

• Сравнение собственной ситуации с ситуацией других людей («Если взглянуть на то, каково приходится другим, то жаловаться мне не на что, у меня дела идут еще относительно хорошо»).

• Идентификация с судьбой детей и внуков («Я рад тому, что растут мои дети и внуки; это помогает мне пережить трудные минуты»).

• Изменение уровня своих требований («Если уж пришла старость, то нужно считаться с неизбежными изменениями и смириться с ними»).

Межличностная психотерапия пожилых депрессивных больных особенно важна, поскольку многие из них жалуются на свое одиночество, но при этом ведут себя при общении так, что окружающие начинают их избегать. Во время диагностической стадии психотерапии следует определить, какие факторы являются ведущими в происхождении депрессии у пациента. Это может быть горе, вызванное утратой близкого человека; смена социальной роли (например, в связи с выходом на пенсию); дефицит общения; межличностный конфликт.

Пожилой человек иногда тратит последние силы на работу из-за страха своей социальной несостоятельности и унизительной зависимости от других. В этом случае важно дать ему почувствовать, что в семье он дорог прежде всего своими человеческими качествами и просто любим как родной человек. Следует признавать его сохраняющиеся сексуальные потребности, а не высмеивать их. Когда у стареющего человека остаются силы лишь для платонического проявления нежных чувств, он особенно ценит взаимность.

Дедушки и бабушки могут найти себя в воспитании внуков, и это их новое качество нуждается в благодарной поддержке. У пенсионера, наконец, появляется время для какого-то хобби, и его радует интерес, который проявляют другие члены семьи к его увлечению. Одинокие пожилые люди тянутся к общественной деятельности; помогите им в этом, и у них снизится дефицит общения, появится чувство, что они нужны.

Необходимо учитывать меняющиеся отношения между пациентом и его детьми. Например, пациент пытается сохранить доминирующую позицию в отношениях и в то же время беспомощно ожидает от детей необоснованно большого внимания. Взрослые дети, со своей стороны, могут с детства сохранять обиду на родителей или наоборот, испытывать чувство вины из-за недостатка заботы о них, чрезмерно опекая родителей, ограничивая их активность; в этих случаях особенно эффективна семейная терапия. Для повышения мотивации к участию в семейной терапии я говорю взрослым детям больного примерно следующее: «Своим отношением к старым родителям вы показываете образец доброго и заботливого отношения к старикам своим детям. Тем самым вы обеспечиваете себе благополучное будущее в старости». Важными целями терапии являются поддержание самооценки, поиск путей наиболее продуктивного проведения свободного времени, появившегося у пациента, выявление сохранившихся возможностей для самореализации и продержка при ее осуществлении.

У беспомощных, больных стариков нередко развивается брюзжащая депрессия, которая очень затрудняет уход за ними. Я объясняю больному, что сердится он не на родных, а на свою немощь и зависимое положение, так что раздражение – это обратная сторона его тревоги. Родным было бы легче уменьшить ее, если бы он был готов благодарно и без страха зависимости принять их помощь. Чтобы больной отреагировал свои негативные чувства, я даю ему выговориться и сочувственно разделяю его переживания (разумеется, не поддерживая и не оспаривая содержание высказываний больного против родственников).

Особенностью межличностной терапии пожилого больного является необходимость активной позиции терапевта, сочетание поддержки пациента и укрепления в пожилом человеке уверенности в себе. Хотя основной акцент в работе делается на текущих проблемах во взаимоотношениях, следует осознавать значение всего жизненного пути для актуальных проблем и влияние опыта прошлых лет на взаимоотношения в настоящем времени. Поскольку пожилые люди имеют крайне ограниченные возможности для установления новых отношений, я побуждаю их к разрешению проблем в имеющихся взаимоотношениях. В целях развития навыков общения использую ролевые игры.

С учетом возрастных ограничений я провожу сессии в комфортном темпе и регулирую их длительность в зависимости от состояния пациента. Первые встречи посвящаю установлению доверительных отношений, выявлению и устранению негативных терапевтических установок. При этом избегаю авторитарной позиции и не поощряю иждивенческих установок пациента. Стараюсь установить с пациентом такие эмпатические отношения, чтобы ему хотелось сделать что-то хотя бы ради их сохранения. Сохраняю уважительное отношение к мудрости пожилого человека, соблюдаю принцип партнерского сотрудничества. Планируя задания, учитываю реальные возможности пациента, уклад его жизни.

Нарушения памяти компенсируются записью всех назначений и заданий. Темп терапии должен быть неторопливым. Период психотерапии обычно ограничивается 10–20 неделями. Я предупреждаю пациента о возможности рецидивов, обучаю его способам совладания с ними и предлагаю возобновить общение, если произойдет что-нибудь непредвиденное. Эффективным дополнением в работе с пожилыми людьми являются библиотерапия и аутогенная тренировка.

Часто в пожилом возрасте встречается и соматизированная депрессия. Когда обследование выявляет отсутствие соматического заболевания, отношение к больному как к капризному ребенку или к истеричке-симулянтке лишь усиливает депрессию и ее соматические симптомы.