Вместе с тем потребность в дополнительных сбережениях настолько велика, что возникают серьезные сомнения в способности федерального правительства выполнить уже взятые на себя пенсионные обязательства.

По расчетам попечителей системы социального обеспечения, для устранения недостатка финансирования в ближайшие 75 лет нужно либо немедленно поднять налог на фонд оплаты труда с нынешних 12,4 до 14.4%. либо урезать выплаты всем пенсионерам на 1 3%, либо применить комбинацию того и другого. Откладывание или поэтапное проведение изменений потребует повышения налога или еще большего сокращения выплат а дальнейшем. В связи с тем. что значительный дефицит ожидается и за пределами 75-летнего горизонта, неизбежны и дальнейшие корректировки уровня социального обеспечения. Поскольку прогнозный дефицит — величина относительно неопределенная, он сам по себе не создает непреодолимых финансовых или экономических трудностей. Однако прогнозы социальных выплат довольно надежны. Это связано с тем, что оценки состава населения пенсионного возраста находятся в ряду самых точных, и с тем, что социальное обеспечение — это программа с фиксированными выплатами. в которой предстоящие платежи предсказуемы.

Программа Medicare представляет гораздо более серьезную проблему. Попечители ожидают 75-летний дефицит финансирования части А программы, фонда страхования на случай госпитализации, который можно покрыть лишь немедленным повышением отчислений от налогооблагаемого фонда оплаты труда с нынешних 2.9 до 6,4%, сокращением выплат наполовину или использованием комбинации того и другого. На этом проблемы не заканчиваются. Ожидается быстрый рост затрат по части В программы. предусматривающей компенсацию за амбулаторное лечение и визиты к врачу, и новой части D, предусматривающей оплату лекарств. Эти затраты должны покрываться из поступлений от общих налогов, а не налогов на фонд оплаты труда. Хотя они не так заметны, как затраты на часть А, их размер не многим меньше.

Общественные попечители, проанализировавшие будущие затраты по программе Medicare со всех сторон, отметили в 2006 году: «Если прогнозы попечителей оправдаются в ближайшие десятилетия, то при отсутствии роста зарезервированных источников финансирования программы через 15 лет плановые выплаты в текущем объеме поглотят 25% поступлений федерального бюджета от подоходного налога и налога на прибыль... (в три раза больше, чем в 2005 году), а еще через 10 лет — почти 40% таких поступлений». Однако даже эти цифры могут не в полной мере характеризовать проблему, поскольку прогнозные оценки выплат по программе Medicare крайне ненадежны.

Расходы на здравоохранение растут быстрее, чем экономика, уже много лет. Этот рост в значительной мере стимулируется развитием техники и технологии. Очень трудно судить, насколько быстро будут прогрессировать медицинские технологии и как отразятся инновации на будущих расходах. Технологические инновации могут значительно повысить качество медицинского обслуживания, а также сократить затраты на лечение (в некоторых случаях) и управление больницами. Однако поскольку технологии расширяют возможности лечения, они несут потенциал повышения затрат, иногда очень значительный.

С внедрением в практику кодированных историй болезни исследователи получили возможность эффективно оценивать методы лечения широкого спектра заболеваний. Предвижу появление национального стандарта медицинской практики в скором времени. Отсюда недалеко до публичных рейтингов больниц и врачей и рыночной конкуренции. Это обязательно произойдет, но не так быстро. Медицинская практика традиционно строится на очень доверительных отношениях между врачом и пациентом, и никто не торопится нарушать конфиденциальность.

Медицинская практика в США сильно варьирует от региона к региону. На мой взгляд, приближение к общенациональному стандарту путем отказа от неэффективных методов и от услуг некоторых врачей улучшит среднюю результативность лечения. Не следует забывать, что неопределенности, особенно наша неспособность определить верхнюю границу будущих потребностей в медицинском обслуживании, накладывают серьезные ограничения нэ выбор политики. Главное в этой ситуации — соблюдать предельную осторожность в выдвижении инициатив. Новые программы быстро приобретают сторонников, которые яростно сопротивляются любым попыткам сократить их. Как следствие наши возможности по прекращению увеличивающих дефицит инициатив, даже если их ненужность или ошибочность становится очевидной через некоторое время, крайне ограничены.

Разработчики политики должны быть очень осмотрительными при рассмотрении новых инициатив, финансируемых из бюджета. Программу всегда можно расширить в будущем при появлении дополнительных ресурсов, но ее не так-то просто урезать в случае нехватки ресурсов для исполнения обязательств. Именно поэтому я считаю ошибкой реализацию нефондированной программы оплаты лекарств, предложенной в 2003 году, до решения проблемы недофинансирования программы Medicare в целом[105].

Меня, как участника ряда исследований, в процессе которых моделировались будущие затраты и выгоды по программе Medicare, всегда поражала широта диапазона возможных результатов, например для 2030 года. Как я уже отмечал, диапазон возможностей для системы социального обеспечения довольно узок. Демографы, конечно, дают надежные данные по количеству будущих пользователей программы Medicare. Однако средние затраты на одного пользователя при текущем законодательстве зависят не только от будущих технологий, но и от выбора пациента и целого ряда других переменных.

Прогнозирование оказалось настолько сложным, что попечителям пришлось пойти на упрощение — определить прогнозный темп роста выплат на одного пользователя программы Medicare Относительно прогнозного темпа роста ВВП на душу населения. Фактические расходы по программе Medicare на одного пользователя росли на 4% в год на протяжении последнего десятилетия, что примерно на 2 процентных пункта выше роста реального ВВП на душу населения. По мнению общественных попечителей, «следует ожидать постепенного снижения роста подушевых затрат на здравоохранение и программу Medicare до уровня роста ВВП, что объясняется существованием определенного потолка для наращивания доли дохода, которую американцы готовы направить на здравоохранение». Не исключено, что это действительно так.

Однако тот. кто знает, как делаются дела в Вашингтоне, должен понимать, что подобное предположение таит в себе подвох. Оно строится на ограничениях, еще не закрепленных в текущем законодательстве. Оно исходит из налогово-бюджетной победы в политической борьбе, которую надо еще одержать. Как отмечают сами общественные попечители, «такое снижение не наблюдалось на протяжении последних 50 лет». Таким образом. прогнозное налоговое бремя, связанное с ростом расходов по программе Medicare, будет еще больше, если строго опираться на действующее законодательство и существующие тенденции изменения расходов на здравоохранение.