кеторолака следует ограничивать 5 днями.

Все НПВП противопоказаны пациентам с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ в стадии обострения, выраженной печеночной или почечной недостаточностью, «аспириновой триадой», заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ХСН II–IV функционального класса по классификации NYHA, ИБС, неконтролируемая АГ, заболевания периферических артерий, цереброваскулярные заболевания) вследствие риска тромбообразования, инфаркта миокарда и тромбоэмболических осложнений. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) могут быть предпочтительнее традиционным НПВП у пациентов высокого риска по развитию осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ, т. е. при наличии в анамнезе язвы, кровотечения или перфорации ЖКТ, а также при приеме любых антиагрегантов и/или антикоагулянтов. Дополнительным методом профилактики НПВП-гастропатий, целесообразным в т. ч. при назначении коксибов пациентам высокого риска, является прием ингибиторов протонной помпы.

Тесты для самоконтроля

Выберите два правильных ответа.

1. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ НПВС (НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ) ОБУСЛОВЛЕНО:

*1) ингибированием ЦОГ

*2) снижением синтеза простагландинов

3) уменьшением проницаемости капилляров

4) усилением альтерации

2. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ДЕЙСТВИЕМ ОБЛАДАЮТ:

1) препараты опия

*2) салицилаты

3) синтетические заменители морфина

*4) оксикамы

3. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НПВС СВЯЗАН С:

*1) ингибированиен ЦОГ-1 или ЦОГ-2

2) активацией медиаторов воспаления

3) увеличением содержания арахидоновой кислоты

*4) нарушением синтеза простагландинов

4. САЛИЦИЛАТЫ ОБЛАДАЮТ:

*1) ульцерогенным действием

2) седативным действием

*3) жаропонижающим

4) противокашлевым

5. НАРУШАЮТ ОБРАЗОВАНИЕ ПРОСТАГЛАНДИНОВ:

1) омнопон

*2) кислота ацетилсалициловая

3) промедол

*4) анальгин

6. ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АСПИРИНА НАБЛЮДАЕТСЯ:

*1) нарушение свертывания крови

*2) ульцерогенное действие

3) брадикардия

4) остановка дыхания

7. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ, ЖАРОПОНИЖАЮЩЕЕ И АНАЛЬГЕЗИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ ВЫРАЖЕНО У:

*1) индометацина

*2) ибупрофена

3) кодеина

4) этилморфина

8. ИНДОМЕТАЦИН ОБЛАДАЕТ ДЕЙСТВИЕМ:

1) гипотензивным

*2) противовоспалительным

3) противомикробным

*4) обезболивающим

9. ПРОИЗВОДНЫЕ ПИРАЗОЛОНА ОКАЗЫВАЮТ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЗА СЧЕТ:

1) усиления синтеза простагландинов

2) блокады фосфолипазы А2

*3) угнетения синтеза простагландинов

*4) блокады циклооксигеназы

10. УЛЬЦЕРОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ ПРЕПАРАТОВ САЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ ОБУСЛОВЛЕНО:

1) уменьшением выработки соляной кислоты

*2) уменьшением синтеза муцина

3) стимуляцией холинорецепторов желудка

*4) нарушением синтеза гастропротекторных простагландинов

11. ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЦЕЛЕКОКСИБА:

*1) преимущественно ингибирует ЦОГ-2

*2) хорошо всасывается

3) влияет на агрегацию тромбоцитов

4) вводится только внутривенно

12. ОТМЕТЬТЕ НПВС:

*1) диклофенак-натрий

2) преднизолон

*3) индометацин

4) кодеин

13. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ ОКАЗЫВАЮТ:

*1) ингибиторы ЦОГ-1

2) наркотические анальгетики

3) препараты опия

*4) ингибиторы ЦОГ-2

14. ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ НЕОБХОДИМО:

*1) снять воспаление суставов

*2) уменьшить болевую реакцию

3) назначить наркотические препараты

4) активировать энергетические процессы в очаге воспаления

15. К ОКСИКАМАМ ОТНОСЯТСЯ:

*1) пироксикам

2) индометацин

3) ибупрофен

*4) мелоксикам

16. ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ИБУПРОФЕНА НАБЛЮДАЕТСЯ:

1) диуретическое действие

2) спазмолитическое действие

*3) противоревматическое действие

*4) противовоспалительное действие

17. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ДЕЙСТВИЕМ ОБЛАДАЮТ:

*1) целекоксиб

2) дротаверин

3) омнопон

*4) индометацин

18. ДИКЛОФЕНАК-НАТРИЯ ПРИМЕНЯЮТ:

*1) при миалгии

*2) при полиартритах

3) только в онкологии

4) при травме позвоночника

19. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА:

*1) обладают противовоспалительным действием

2) не понижают температуру

*3) оказывают анальгезирующий эффект

4) вызывают стоматит

20. УЛЬЦЕРОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ ОБУСЛОВЛЕНО:

1) стимуляцией гистаминовых рецепторов желудка

2) стимуляцией вагусных влияний

*3) ингибированием ЦОГ-1

*4) уменьшением образования слизи в желудке

Опиоиды

Опиоиды — вещества, способные связываться с опиоидными рецепторами организма, расположенными преимущественно в центральной нервной системе и желудочно-кишечном тракте. Опиоиды, обладающие структурным сходством с морфином, называют также опиатами, их молекулы имеют фенантреновую морфиновую основу.

Действие опиоидов на организм связывают с анальгетическим и седативным эффектами, угнетением дыхательного и кашлевого центров, ослаблением перистальтики кишечника. Опиоиды находят широкое применение в медицине в качестве мощных обезболивающих препаратов опиоидных анальгетиков.

Способность вызывать эйфорию обусловливает рекреационное использование опиоидов, которое может привести к зависимости и абстинентному синдрому.

При болях умеренной интенсивности или непереносимости ненаркотических анальгетиков и НПВП применяются слабые опиоиды или малые дозы сильных опиоидов.

Из слабых опиоидов в России доступен трамадол, в т. ч. в форме фиксированной комбинации с парацетамолом. Трамадол является пролекарством. Вариабельность ответа на стартовую дозу трамадола может быть обусловлена различиями в скорости метаболизма, состоянием печени и одновременным приемов лекарственных препаратов, модифицирующих активность цитохромов. Изомеры активных метаболитов трамадола обладают различным механизмом действия — опиоидным и неопиоидным, связанным с ингибированием обратного захвата норадреналина и серотонина. Последнее обусловливает наличие дополнительных лекарственных взаимодействий трамадола с серотонинергическими средствами (антидепрессантами, антиэметиками), а также нежелательных явлений (стимуляции ЦНС, серотонинового синдрома) [Когония Л. М., 2021].

Максимальная суточная доза трамадола составляет 400 мг («потолок аналгезии»). Превышение этой дозы приводит к незначительному увеличению обезболивающего эффекта, но повышает риск развития нежелательных явлений. У пожилых и ослабленных пациентов не рекомендуется превышать суточную дозу трамадола свыше 300 мг.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации паллиативной помощи (2012), в качестве альтернативы «слабым» опиоидам для терапии умеренной боли можно использовать «сильные» опиоиды в низких дозах. Применительно к зарегистрированным в РФ препаратам на второй ступени терапии могут использоваться: морфин перорально в дозе до 30 мг/сут, оксикодон (в составе таблеток пролонгированного действия оксикодон/налоксон) до 20 мг/сут, фентанил в форме ТТС в дозировке 12,5 мкг/ч (на 72 ч), тапентадол перорально — до 200 мг/сут. Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин в форме защечных таблеток, эффект которого развивается в течение 5–10 мин и продолжается 3–4 ч, может применяться для терапии умеренной боли в качестве альтернативного препарата в суточной дозе до 120 мг. Однако его наиболее целесообразно использовать для терапии прорывов боли [Когония Л. М., 2021].

Применение тримеперидина для длительной терапии хронической боли недопустимо, поскольку его метаболит нормеперидин нейротоксичен и обладает способностью к кумуляции (при недостаточной элиминации он способен вызывать тяжелые психозы и судороги).

Для усиления эффекта основных анальгетиков второй ступени по показаниям (для терапии нейропатической боли) назначаются адъювантные и симптоматические средства [Когония Л. М., 2021].

Для терапии онкологической боли умеренной интенсивности показано назначение слабых опиоидов или сильных опиоидов в малых дозах, в т. ч. в комбинации с ненаркотическими анальгетиками/НПВП.

Таблица 6

Перечень опиоидных анальгетиков в неинвазивных лекарственных формах [Когония Л. М., 2021]

1 Согласно действующей инструмкцкии препарат применяется только для терапии острой боли сильной и средней интенсивности (послеоперационная, травматическая, ожоговая, при проведении диагностических процедур).

2 В настоящее время лекарственная форма недоступна для применения.

3 Не рекомендуется для курсового применения в виду риска кумуляции нейротоксического метаболита нормеперидина.

Рисунок 3. Алгоритм терапии хронического болевого синдрома умеренной интенсивности.

Таблица 7

Перечень зарегистрированных в РФ опиоидных анальгетиков в инъекционных лекарственных формах [Когония Л. М., 2021]

Боль сильной интенсивности требует применения сильных опиоидных анальгетиков.

Морфин — наиболее широко применяемый препарат для терапии ХБС онкологического генеза. Могут использоваться пероральные формы морфина с немедленным (таблетки, раствор для приема внутрь) или модифицированным (таблетки и капсулы) высвобождением. Продолжительность действия морфина в пероральных формах с немедленным высвобождением составляет 4–6 ч (аналогично инъекциям), в пролонгированных формах — 10–12 ч. Препараты морфина короткого